重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血液灌流聯(lián)合透析的護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.194

資料與方法

2000年1月～2008年11月經(jīng)血液灌流聯(lián)合透析及常規(guī)內(nèi)科治療的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)病人45例，其中男23例，女22例；年齡13～56歲；毒物種類：敵敵畏13例，對(duì)硫磷5例，內(nèi)吸磷8例， 甲胺磷7例，樂果12例，皆為昏迷患者，急性腎功能衰竭3例，呼吸衰竭2例，血膽堿酯酶活性均＜30%，符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病時(shí)間0.5～48小時(shí)；中毒途徑：口服。

治療方法：反復(fù)徹底洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、補(bǔ)液，應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品等，呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸機(jī)，及時(shí)行血液灌流聯(lián)合透析(簡(jiǎn)稱HDP)治療。

設(shè)備與材料：均緊急采用臨時(shí)血管通路，直接穿刺血管或深靜脈留置雙腔導(dǎo)管。血流量150～220ml/分。采用單針雙腔留置導(dǎo)管，股靜脈插管38例，直接血管穿刺7例。床旁凈化應(yīng)用TORAY-Ⅱ透析機(jī)，配套管路與透析器，灌流器為HA230灌流器，模式為HDP。

結(jié) 果

45例行HDP 62次，毎例治療2～4次，治療時(shí)間2～2.5小時(shí)/日，血流量150～200ml/小時(shí)，透析液流速500ml/分。經(jīng)治療后43例痊愈出院，成功率95.5%；2例因服毒量大，伴有嚴(yán)重的消化道疾病，就診時(shí)間晚，延誤搶救時(shí)間，并發(fā)MODS而死亡，死亡率4.5%。

護(hù) 理

HDP前的準(zhǔn)備與護(hù)理：把一次性血液灌流器、透析器與一次性透析管路連接，用5%葡萄糖注射液(5%GS)500ml、20%肝素鹽水25 000 ml作為預(yù)沖液用來預(yù)沖與排氣。先用5%GS而后用肝素鹽水，在整個(gè)預(yù)沖過程中，均應(yīng)用手輕拍血液灌流器，以利于空氣排出，同時(shí)，可利用止血鉗在靜脈端反復(fù)夾緊松開以增大液體壓力，使吸附劑分布更均勻，更易排凈血液灌流器內(nèi)氣泡，速度為50～150ml/分。最后用500ml肝素生理鹽水閉路循環(huán)15分鐘，速度為200ml/分。

HDP過程中的觀察與護(hù)理：HDP的時(shí)機(jī)：掌握治療時(shí)機(jī)是治療重度有機(jī)磷中毒成敗的關(guān)鍵，一般認(rèn)為中毒后6～8小時(shí)內(nèi)開始治療效果較好，早期血液灌流，可最大可能吸附血液中游離的有機(jī)磷，減少有機(jī)磷和蛋白、脂類結(jié)合，減輕農(nóng)藥對(duì)臟器的損害。HDP的時(shí)間：每次灌流時(shí)間為120～180分鐘，因經(jīng)灌流后吸附劑已接近飽和而失效，血漿清除率顯著下降，被吸附的物質(zhì)開始解離釋放入血，所以灌流時(shí)間不宜過長(zhǎng)，且時(shí)間長(zhǎng)容易引起凝血、休克等并發(fā)癥。部分患者第1次HDP后，毒物在血液內(nèi)濃度一度下降，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但幾小時(shí)或1天后，由于胃腸道毒物繼續(xù)吸收，組織中高濃度有機(jī)磷重新進(jìn)入血液，血液中有機(jī)磷濃度又升高，可導(dǎo)致患者再次昏迷，可在12～24小時(shí)后重復(fù)灌流，進(jìn)一步清除毒物，防止病情反復(fù)。必要時(shí)可根據(jù)病情連續(xù)用2個(gè)或2個(gè)以上灌流器。HDP中抗凝劑的應(yīng)用：使用抗凝劑應(yīng)遵循一定原則，保證既不出現(xiàn)灌流器凝血，使HDP順利進(jìn)行，又要避免過量引起出血。可根據(jù)病人情況選用不同的肝素使用方法或低分子肝素抗凝。無論用哪一種抗凝劑，首劑一定要夠量，否則灌流器凝血，HDP也將中斷。再者活性炭吸附一部分抗凝劑，故用量比透析時(shí)大，首劑低分子肝素0.6～1.2ml每小時(shí)追加0.4ml或肝素1～1.5g/(kg#8226;周)，每小時(shí)追加10～15mg。HDP結(jié)束時(shí)用魚精蛋白按1:1比例中和肝素，HDP結(jié)束4小時(shí)后再用半量魚精蛋白中和解離的肝素。

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：由于重度有機(jī)磷中毒患者病情危重變化快，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，同時(shí)注意觀察心率、神志、瞳孔及尿量的變化，并做好記錄。行HDP的病人在血液灌流開始1小時(shí)內(nèi)大都出現(xiàn)不同程度血壓下降，所以要加強(qiáng)血壓的檢測(cè)，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即減慢血流速度至50～70ml/分，以減少體外循環(huán)血量，保持頭低腳高位，同時(shí)從管路的靜脈端注射高滲葡萄糖60～100ml或生理鹽水100～200ml快速靜滴，以擴(kuò)充血容量，必要時(shí)用升壓藥，使收縮壓維持在90mmHg以上，保證HDP得以順利進(jìn)行。

保持呼吸道暢通：患者取平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息死亡。

出血傾向嚴(yán)重者，或低血壓嚴(yán)重者可另路靜脈輸注一定量的新鮮血液，不要泵前輸注，以防凝血。

建立最佳血管通路：我院剛開始開展HDP時(shí)大多行動(dòng)靜脈直刺，因有機(jī)磷中毒患者往往伴有抽搐、肌顫表現(xiàn)，阿托品化會(huì)使患者出現(xiàn)煩躁多動(dòng)。因此，在選擇血管及穿刺時(shí)，要求護(hù)士要有良好穿刺技能，盡量做到一針見血，穿刺后要固定好針頭，盡量避免針頭脫落，以保證有足夠血流量。但是一針見血后還是常由于患者抽搐、煩躁，導(dǎo)致致針頭脫出或位置移動(dòng)，致使HDP無法進(jìn)行，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)。為了避免以上情況的發(fā)生，現(xiàn)在我們常首選中心靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管，護(hù)士要密切配合，以便醫(yī)生能在最短時(shí)間內(nèi)建立臨時(shí)血管通路，保證足夠的血流量。躁動(dòng)患者必要時(shí)予以約束帶約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

灌流對(duì)阿托品、解磷定等均具有吸附作用，注意根據(jù)HDP中病人情況調(diào)整阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等的用量，以保持心率為80～100次/分，雙肺無濕啰音，而不完全以瞳孔大小為標(biāo)準(zhǔn)。

HDP并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：常見并發(fā)癥有低血壓、出血、感染、空氣栓塞、灌流綜合征、低溫等。①低血壓：持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP，準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量并記錄，適當(dāng)降低血流量與超濾率，增加補(bǔ)液，酌情給予升壓藥。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者可用膠體預(yù)沖或預(yù)先輸入膠體液。②過敏反應(yīng)：若出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱等癥狀，立即靜脈注射地塞米松5～10mg以緩解癥狀。③出血：監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察全身及置管局部有無出血，抗凝劑減量或停用，改用無肝素法血液凈化。④感染：配備置換液及接管等操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，置管處及各管道接頭消毒嚴(yán)密，加強(qiáng)環(huán)境的消毒。留管期間穿刺處每天要消毒和更換1次敷料，將導(dǎo)管外端用無菌紗布包扎好并妥善固定。觀察體溫與血象的變化，合理使用抗生素。⑤空氣栓塞：如遇有空氣報(bào)警應(yīng)及時(shí)消除血中的氣泡，嚴(yán)密觀察管道的各連接部位，防止松脫。⑥低溫：與血液體外循環(huán)有關(guān)。保持室溫在24～26℃，保持置換液溫度為36～38℃，觀察患者末梢溫度，注意有無寒戰(zhàn)，給予保暖(加蓋暖風(fēng)被、管路加熱)。⑦凝血：中毒患者血液常處于高凝狀態(tài)，肝素用量少，環(huán)境溫度低，血流量不足，易導(dǎo)致凝血。建立最佳血管通路，保證充足的血流量，室溫過低時(shí)應(yīng)維持室溫在22～24℃，在靜脈管路適當(dāng)保溫，并可酌情加大肝素用量。

心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通，消除其思想顧慮，樹立起生活信心和克服困難的勇氣。向患者家屬說明藥物治療同時(shí)可能引起的不良反應(yīng)，使其配合。病房?jī)?nèi)各種機(jī)器及自身病情危重而使氛圍緊張，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的復(fù)雜恐懼心理，解釋治療的重要性，強(qiáng)調(diào)預(yù)后良好，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過控制環(huán)境溫度、光線、噪音，盡可能創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證其充分休息。患者口干咽痛，導(dǎo)致患者語(yǔ)言交流障礙，通過細(xì)心觀察表情、手勢(shì)、眼神，了解其需要，或通過提供紙筆、日常圖片、實(shí)物等增加溝通方式，多與患者談心，播放喜歡的音樂，消除不良情緒，配合治療。對(duì)極度煩躁不配合者可用鎮(zhèn)靜藥，使其處于安靜狀態(tài)。