脊源性腰腿痛的解剖分析

摘要: 腰腿痛是我們生活中比較常見和多發的病癥，可由各系統的許多疾病引起。從前人的研究結果中，我們發現腰腿痛的主要發病根源在于脊柱。不同疼痛特點的腰腿痛癥狀與脊柱的相關解剖結構有著密切的關系，可以說是由脊柱各相關解剖結構發生異常所引起的。本研究的主要目的是闡述腰椎間盤、關節突關節、脊柱相關神經、脊柱周圍肌肉等諸多相關結構的解剖結構與腰腿痛的關系，并分析其各自的疼痛特點，為預防和鑒別診斷治療腰腿痛提供一定的依據。

關鍵詞: 脊柱腰腿痛解剖分析

腰腿痛是我們生活中的常見病癥，盡管其病因復雜，但脊柱各解剖結構發生異常始終是一重要原因。比如，椎間盤的負重過大，脊柱相關韌帶的過度牽拉、損傷，脊柱相關關節受力不均導致局部關節面軟骨變形、退化、增生，脊柱椎管由于纖維環膨出而容量變小，脊柱相關神經的卡壓、牽拉，腰骶結構負重而遭受勞損性損傷、肌肉撕裂損傷等都是引起腰腿痛的重要原因。并且，脊柱各解剖結構發生異常都有其相對應的腰腿疼痛特點。因此，我們有必要從脊柱的各解剖結構入手來尋找導致不同癥狀腰腿痛的具體引發部位及原因。

1.椎間盤與腰腿痛

椎間盤占整個椎柱高度的20%—30%，在腰段最厚，其總厚度為腰段高度的30%—36%，由髓核、纖維環、軟骨板三部分組成，主要功能是負重。

它可以承受各種方向的重力，并產生相應的應力。Nachemson等測出，當人站立時，腰椎間盤所能承受的負荷是軀干重量的3倍，在跳躍和受傷時承受的瞬間負荷更高，大約為站立時的2倍。椎間盤的負荷是綜合的，包括壓縮力、拉張力和旋轉力等多種方向的負荷力。椎間盤對壓縮力的承受能力相當高。在壓力下，首先損壞的是軟骨板和椎體。旋轉負重應力對椎間盤的損傷最大，該應力自椎間盤中心向外逐漸增加，到周邊最大。由于腰椎間盤的形態并非圓形，故腰椎旋轉時，反復的負荷可使外側的纖維環出現損傷、撕裂，導致椎間盤的后外側成為髓核突出的好發部位[1]。

Nachemson在活體上的測量結果證明，在不同姿勢下，腰3椎間盤內的壓力相差非常懸殊。如果在動態情況下，椎間盤內的這種壓力改變會更大[1]。

現代人工作、生活和學習多數都是在坐位前屈狀態下進行的，這也是椎間盤突出癥高發的一個因素。

2.脊柱相關韌帶與腰腿痛

2.1棘間韌帶

它由三層纖維組成，相互交叉排列，呈不規則的梭形、格子形。作用為防止脊柱過度前屈。在下腰椎部棘間韌帶較為強壯，具有穩定腰椎的作用。

在日常生活和工作中，腰背部的屈、伸動作常使棘突分開和擠壓，造成棘間韌帶的各部分之間相互磨擦、牽拉和擠壓，日久可引起其變性。在此基礎上，一旦加上外傷的因素，該韌帶有可能發生松弛、破裂、穿孔，造成棘間韌帶損傷。且棘上韌帶在腰骶部多缺如，因此，在極度彎腰時，該處棘間韌帶所受拉力更大;當在膝關節伸直位彎腰時，骨盆被固定在旋后位，棘間韌帶受到高度牽拉，都是棘間韌帶損傷好發在腰骶部的原因。在腰4以上的棘間韌帶損傷，特別是斷裂，多合并棘上韌帶同時斷裂[2]。

其損傷的主要臨床表現有明顯的外傷史，外傷后即感腰痛，疼痛及壓痛位置在兩棘突之間的正中處，重壓則疼痛加劇。勞累后及彎腰時，可使疼痛加重，休息后疼痛可暫時緩解，腰部前屈功能受限[3]。

2.2棘上韌帶

棘上韌帶起于枕外隆突，向下達腰4棘突或腰3棘突，只有少數止于腰5棘突(5%)，腰5、骶1間無棘上韌帶。棘上韌帶深層纖維聯結2個棘突、中層3個、表層3—4個棘突。韌帶堅韌，但彎腰時位于腰背弧的最外層，應力最大，容易損傷[1]。

棘上韌帶損傷分為急性損傷和慢性勞損。棘上韌帶受直接暴力和間接暴力作用，超過負荷時可發生斷裂。石塊、木棍、鐵棒等直接擊于腰背部，受擊部棘上韌帶可首先受傷斷裂。間接暴力所致者遠較直接暴力多，如高處墜下足臀著地后，胸腰段脊椎過度前屈，棘上韌帶受牽拉斷裂。慢性勞損主要是由于長期反復多次的彎腰造成損傷，使此韌帶上的部分纖維撕裂，或自骨質上輕微掀起，久之發生剝離或斷裂，局部產生少量滲液、出血，而出現疼痛[4]。

2.3黃韌帶

其上端附著在上一錐板之內緣，下端附著在下一個椎板的上外緣，是人體中含有彈性纖維最多的組織，從而減少了脊柱從完全屈曲突然到完全伸直時突入椎管侵犯神經的機會。

由于脊椎失穩、退變等原因，會使黃韌帶明顯增厚，導致椎管狹窄。在脊柱直立活動后伸時侵犯神經，出現腰腿痛、間歇性跛行等癥狀[1]。

3.腰椎后關節與腰腿痛

腰椎后關節限制腰段的后伸運動，對腰段脊柱的穩定和運動起著重要的作用。

后關節大約承擔了整個節段壓縮負荷的18%，且在后伸時增高，前屈時降低。并且，在同一關節內上下端的壓力變化也不一致。這種關節受力分配不均勻的現象，是導致局部關節面軟骨變形、退化、增生的重要原因[5]。

腰椎后關節的關節面排列方向對腰椎的穩定有顯著的意義。腰椎后關節的傾斜角度變化較大，而且常兩側不對稱，一般而言，從腰1到骶1，后關節矢狀位的角度逐漸減小，穩定性越來越差，易發生退行性脊椎滑脫[6]。

4.腰椎椎管與腰腿痛

腰椎椎管是一骨纖維管道，前壁由錐體后壁、纖維環后部交替構成，后縱韌帶襯里，后壁由椎板、黃韌帶交替構成。腰椎椎管的形態和管徑的大小與腰腿痛有密切的關系，L1以橢圓形為主，到L2、L3逐漸形成三角形，兩側有不甚明顯的測隱窩，到L4、L5逐漸過渡到三葉草形，并存在明顯的側隱窩。這種椎管逐漸得相對狹小是發病的潛在因素之一。

腰椎椎管在站立自然姿勢下，纖維環的后部和黃韌帶略向椎管內膨出，脊柱前屈時纖維環后部被拉平，后縱韌帶也被拉薄。同時，由于上下椎板間距拉開，黃韌帶被拉直變薄，故致椎管及側方神經管的容量變大。脊椎后伸時，纖維環后部壓扁向后膨出，后縱韌帶松弛變厚，同時上下椎板間距縮小，后關節重疊，黃韌帶亦變短變厚，使椎管和神經根管的容量變小。椎管的這個特征是腰椎管狹窄的病人出現騎車時無疼痛而行走后疼痛加重的典型癥狀的解剖學原因[7]。

5.脊柱相關神經與腰腿痛

5.1腰神經后支與腰腿痛

腰神經后支較細，于椎間孔處從脊髓發出，向后行經骨纖維環，在下位關節突與橫突根部的上緣之間至橫突間肌內側緣，立即分為后內側支及后外側支。后內側支走形過程中近鄰關節和橫突間韌帶，易受椎間活動的影響，發生卡壓、牽拉是引起腰腿痛的重要原因之一。

臨床上常有某一節段關節錯縫或病變時，往往出現鄰近椎間關節的疼痛，后內側支所支配區域的肌肉出現反射性痙攣，附近的棘上韌帶和皮膚也可以產生痛覺敏感現象，往往在同一水平有一主要壓痛點(主痛點)、相鄰部位的壓痛點可能較輕(附痛點)，病人有時會感到腰骶及下肢疼痛，但不超過膝關節[8]。

L1—3的腰神經后外支側支，斜向外方行走，除支配附近諸肌外，其皮支穿過背闊肌的腱膜，在骶棘肌的外側緣，髂嵴的中外1/3處，跨過髂嵴后部，達臀部皮下，稱為臀上皮神經。臀上皮神經在髂嵴的上緣容易受到筋膜的卡壓，使病人產生臀部、大腿外側疼痛及起坐困難等癥狀。

5.2竇椎神經與腰腿痛

竇椎神經從脊神經發出后，返入椎間孔進入椎管內，其主干僅靠椎弓根的下方向內側行走，其末梢分布在后縱韌帶、椎間盤纖維環后壁淺層、硬脊膜、錐體后骨膜和椎板前骨膜，椎管內靜脈壁[9]。

在腰骶部椎管內存在的神經末梢是疼痛的傳入感受器，椎間盤的膨出、突出甚至脫出，椎管內的纖維粘連，神經根周圍的炎癥，都有可能激發末梢的疼痛感受器產生腰骶部疼痛或下肢的牽涉痛[1]。

6.脊柱相關肌肉與腰腿痛

6.1髂腰肌

髂腰肌連接到腰椎，下行通過腹腔到達腹股溝，在此處它與髂肌融合并通過髂骨前緣，然后向后下方斜行連接到股骨小轉子。以這種方式，它將髂骨的前緣看作為滑車，運用一個向后下方的力量頂住它，因此，通過向前拉腰椎和向下、向后壓髂骨的前下方，使骨盆向前傾斜并使腰曲發生脊柱前凸。骨盆前傾的一個結果是將腹腔內容的重量向前移，引起腹部膨出。此外，這種傾斜使髖關節后移，使控制膝和踝的肌肉拉緊[10]。

髂腰肌在臨床上的重要性包括直接和間接兩方面:間接的為以上描述的姿勢的影響;直接的則是引起背下部、腹部、腹股溝和大腿上部的疼痛[10]。

6.2深層豎脊肌群

深層豎脊肌是伸直腰部的肌肉，整天彎腰干活或駝背的人，豎脊肌會被拉長變硬，伸直腰的力量漸漸減弱，甚至于不能再伸直腰。這些肌肉勞損的初期癥狀是:好像骨關節疼，按壓腰部突出來的骨頭，疼痛加重。鄰近的肌肉也變得僵硬，而且不容易彎腰，更不能向后仰。活動時腰部偶爾有響聲，特別是洗完衣服要伸直腰時，不能馬上伸直的人，就要格外注意[11]。

6.3腰方肌

腰方肌的痛癥主要特點是如針刺似的牽扯痛。腰方肌在抬重東西上下時，能起保護和穩定腰部的作用。由于它參與所有的動作，因而很容易承受過重的壓力。例如長期坐辦公室工作或長時間站著工作后，要撿起掉在地上的東西，彎腰的瞬間，腰部像針扎似的痛，腰部不能正常運動，這是腰方肌的癥狀[12]。

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