解剖學及組織胚胎學在人工流產手術中的應用

人工流產手術是臨床上常用的避孕失敗的補救措施，要想順利進行操作，有效預防術中、術后的并發(fā)癥，醫(yī)生必須熟練掌握相關的解剖學知識、組織胚胎學知識，否則，將造成不可挽回的后果。

1.相關的解剖學知識

子宮位于盆腔的中央，膀胱和直腸之間。下接陰道，兩側有輸卵管和卵巢。成年女性子宮的正常位置呈前傾前屈。前傾指整個子宮向前傾斜，子宮的長軸與陰道的長軸之間形成向前開放的鈍角，略大于90°。人體直立時子宮體伏于膀胱上面。前屈是指子宮體與子宮頸之間的彎曲，二者形成一個向前開放的鈍角。維持子宮正常位置的主要韌帶有子宮闊韌帶、子宮圓韌帶、子宮主韌帶、和子宮骶韌帶。

子宮呈倒置的梨形，長約7—8cm，最大寬約4cm，厚約2—3cm。子宮分三部分:上端寬而圓凸的部分為子宮底，底的兩側為子宮角，與輸卵管相連;下部長而狹細，呈圓柱狀，稱子宮頸;底與頸之間為子宮體。體與頸交界處稍縮窄，稱峽部。子宮頸下端伸入陰道內的部分，稱子宮頸陰道部，在陰道以上的部分，稱子宮頸陰道上部。子宮的內腔較狹窄，可分上下兩部分:上部在子宮體內，稱子宮腔，呈前后扁的三角形裂隙，底向上，兩端通輸卵管，尖向下通子宮頸管;下部在子宮頸管內，稱子宮頸管，呈梭形，上口向上通子宮腔，下口通陰道稱子宮頸口。子宮頸口的前緣較厚，叫前唇，后緣長而圓隆，叫后唇。前唇位置較后唇低。由于子宮呈前傾位，因此前后唇均與陰道后壁相接觸。未產婦的子宮頸口為圓形，邊緣光滑整齊，分娩以后子宮頸口變?yōu)闄M裂型。

2.相關的組織胚胎學知識

子宮為肌性器官，主要由平滑肌組成。子宮壁可分為三層，外層為漿膜，是腹膜的臟層;中間層為較厚的平滑肌層;內層為粘膜，稱子宮內膜，可分功能層和基底層兩部分。基底層直接與肌層緊貼，占子宮內膜的1/5，此層不受月經周期變化的影響;功能層為靠近子宮腔較厚的一層，表面由單層柱狀上皮組成，占子宮內膜的4/5，子宮內膜的周期性變化主要在此層進行，即隨月經周期而發(fā)生周期性的增生和脫落。

胚泡于受精后第5—6天開始植入，完成于第11—12天。胚泡植入后，子宮內膜功能層在分泌期的基礎上，發(fā)生蛻膜反應，即內膜進一步增厚，血液供應更加豐富，腺體分泌更加旺盛，基質細胞變得肥大，胞質中含有豐富的糖原和脂滴，形成蛻膜細胞。故植入后的子宮內膜稱蛻膜，在分娩、人流時脫落。

植入完成后，滋養(yǎng)層已分化為細胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層兩層。繼之內側的細胞滋養(yǎng)層局部增殖，向外側形成許多伸入合體滋養(yǎng)層的絨毛狀突起，這樣，外表的合體滋養(yǎng)層和內部的細胞滋養(yǎng)層構成了初級絨毛干。第3周時，胚外中胚層逐漸伸入絨毛干內，改稱次級絨毛干。此后，絨毛干胚外中胚層的間充質分化為結締組織和血管，并與胚體內的血管相通，此時改稱三級絨毛干。各級絨毛干的表面都發(fā)出分支，形成許多細小的絨毛。同時，絨毛干末端的細胞滋養(yǎng)層細胞增殖，穿出合體滋養(yǎng)層，伸抵蛻膜組織，將絨毛干固著于蛻膜上。這些穿出的細胞滋養(yǎng)層細胞還沿蛻膜擴展，彼此連接，在絨毛膜表面形成一層細胞滋養(yǎng)層殼，使絨毛膜與子宮蛻膜牢固連接。

原滋養(yǎng)層陷窩演變?yōu)榻q毛干之間的間隙，稱絨毛間隙。絨毛間隙內充滿了來自子宮螺旋動脈的母體血，絨毛浸浴其內，胚胎通過絨毛汲取母血中的營養(yǎng)物質并排出代謝產物。絨毛膜包在胚胎及其它附屬結構的最外面，直接與子宮蛻膜接觸。大量絨毛的發(fā)育使絨毛膜與子宮蛻膜的接觸面增大，有利于胚胎與母體之間的物質交換。

胚胎早期，整個絨毛膜表面的絨毛均勻分布，之后，由于包蛻膜側供血匱乏，絨毛膜逐漸退化、消失，形成表面無絨毛的平滑絨毛膜。基蛻膜側供血充足，該處絨毛反復分支，生長茂密，稱叢密絨毛膜，它與基蛻膜一起組成胎盤。

3.在人工流產手術的操作中的應用

3.1人工流產手術應在妊娠14周之前，最適宜的時間是在妊娠10周以內。常用的早期人工流產手術有吸宮術(負壓吸引術)和鉗刮術兩種。前者適用于10周以內的妊娠婦女，后者適用于10—14周的妊娠婦女。妊娠10周以內子宮不太大，胎兒和胎盤尚未形成，一般不需要擴張子宮頸，很容易將胎塊組織吸出;手術反應輕，出血少，時間短，術后休息1—2小時就可以回家，恢復也很快，對身體影響小。

妊娠10—14周時，因胚胎逐漸長大，胎盤已經形成，子宮也隨著長大，在這個時間做人工流產不宜用簡單的吸宮術，而需要采用鉗刮人工流產。該手術難度大，出血多，恢復也比較慢，對身體有一定影響。

妊娠超過了14周就不能做上述兩種人工流產，而需要住院做引產手術，這樣更增加了孕婦的痛苦和手術的危險性。需要做人工流產的孕婦，應盡量爭取在妊娠10周以內做負壓吸引手術，以減輕痛苦。

3.2在沒有禁忌癥的情況下，病人要排空膀胱，以便醫(yī)生摸清子宮的大小、位置。因為子宮是一個活動性較大的器官，膀胱和直腸的充盈程度可在一定程度上影響子宮的位置。當膀胱充盈時，若直腸空虛，子宮底會被推向后上，使子宮伸直。若膀胱直腸都充盈，則會使子宮向上。膀胱上面的腹膜與子宮前面的腹膜反折形成膀胱子宮陷窩。子宮體和子宮頸及陰道后壁的腹膜與直腸前面的腹膜形成直腸子宮陷窩。

子宮的形態(tài)、大小、位置及結構隨年齡的不同而不同，并由于月經周期和妊娠的影響而發(fā)生改變，人體的姿勢往往影響盆腔臟器的位置，因此，在手術之前做檢查或手術時，一般取膀胱截石位。檢查時應密切注意宮腔的方向和深度，以免損傷子宮。

3.3在手術操作的過程中，動作要輕巧，防止出血、宮頸裂傷和子宮穿孔。營養(yǎng)子宮的動脈為子宮動脈，呈螺旋狀，血供豐富，它來自髂內動脈的前干，沿盆腔側壁向前內下方走行，進入子宮闊韌帶基底部，在距子宮頸外側大約2cm處，橫越輸尿管盆部的前方，在子宮頸側緣迂曲上行，沿途分支進入子宮壁。手術后須觀察術者的出血情況。

3.4子宮的神經支配來自盆叢分出的子宮陰道叢，隨血管分布于子宮和陰道上部。該神經屬內臟神經，對牽拉、膨脹、痙攣等刺激較敏感，而對切割等刺激不敏感。所以在手術中醫(yī)生要盡量避免牽拉子宮，以免引起術者的強烈不適，如惡心、嘔吐等。

3.5在絨毛膜發(fā)育過程中，若血管發(fā)育不良或與胚體血管未通連，胚胎會因缺乏營養(yǎng)而發(fā)育遲緩或死亡。如滋養(yǎng)層細胞過度增生，絨毛內結締組織變性水腫，血管消失，胚胎發(fā)育受阻，絨毛呈水泡狀或葡萄狀，稱水泡狀胎塊或葡萄胎。如滋養(yǎng)層細胞癌變，則稱絨毛膜上皮癌。因此，醫(yī)生對吸出物或刮出物應認真檢查，若有異常應送病理檢查。