完善河北省新型農村合作醫療財政保障機制的思考

摘要:新型農村合作醫療制度有效地解決了中國農民“看病難”問題，而有效的政府財政補貼又是該制度可持續發展的關鍵所在。當前河北省新型農村合作醫療財政保障機制中存在基層政府財政負擔較重、推廣資金匱乏、財政支出缺乏明確資金來源、農民就醫不公平等問題。應在公共性原則、財力匹配原則、均等化原則的指導下，逐步提高財政投入水平，明確資金來源，重新調整省市縣三級財政負擔比例并進行配套措施完善。

關鍵詞:新型農村合作醫療;財政保障機制;財政投入

中圖分類號:F812.7 文獻標識碼:A 文章編號:1003-3890(2010)01-0077-04

新型農村合作醫療制度，是一種在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，旨在解決農民因病致貧、因病返貧問題。河北省7 000多萬人口有70%以上在農村，這項制度的實施對河北省這樣一個農業大省，有著極其重要的意義。2003年7月，河北省政府下發了《新型農村合作醫療管理辦法》，提出7年內在全省農村建立完善新型合作醫療制度，同時在棗強、曲周、遷安3個縣(市)開展試點工作。截至2008年，參合率達到86.3%，參合標準由每人50元提高到100元，其中，個人繳費20元，中央和省、市、縣(市區)財政補助資金由人均40元提高到80元。

新型農村合作醫療制度在河北省取得了顯著成效，主要表現為:一是新型農村合作醫療制度框架及運行機制基本形成;二是新型農村合作醫療緩解了農民的就醫經濟負擔，提高了農民對醫療服務的利用;三是全省已經實行新型合作醫療的試點縣(市)90%以上都采取了“青縣”①模式，形成了基本統一的制度模式。

新型農村合作醫療與中國20世紀60年代和20世紀90年代農村的傳統合作醫療相比，一個首要特點就是政府財政資金的明確額度支持。這既是新型農村合作醫療得以迅速推開的主要動因，也是保障新型農村合作醫療持續科學發展的關鍵。從此種意義上講，政府財政保障機制是新型農村合作醫療的制度核心，財政保障機制設計的合理性和可行性，是目前新型農村合作醫療突破諸多發展障礙，實現可持續科學發展的根本問題。基于此，本文將從財政保障機制的研究視角，系統考察研究河北省新型農村合作醫療可持續發展中存在的問題及其成因，在此基礎上針對性地提出了推進河北省新型農村合作醫療的對策建議。

一、河北省新型農村合作醫療財政保障機制中存在的主要問題

(一)新型農村合作醫療財政投入中，省市縣三級的負擔結構不合理，基層政府財政負擔較重

按照擴權縣和非擴權縣分類，河北省地方補助的40元中，省、市、縣三級財政的分擔比例為:非擴權縣中扶貧開發工作重點縣為11∶6∶3，非扶貧開發縣為8∶6∶6;擴權縣中扶貧開發重點縣為17∶3，非扶貧開發縣為14∶6。表面上看起來省級財政承擔了大部分合作醫療補助資金，但是推廣此項制度的成本，則基本上由地方政府尤其是縣級政府負擔。如果算上這部分成本，則縣級財政負擔比例還是非常重的。

以河北省新型農村合作醫療的模范試點縣——青縣為例，其每年的籌資成本近10萬元(主要用于印制各種表格、宣傳品及大量票據)，工作人員的工資及辦公經費也基本上由縣級財政和鄉鎮財政解決。據測算青縣每1名參合農民的管理成本大約為5元～6元。2006年，河北省已經實行新型農村合作醫療制度的36個縣(市)中，新型農村合作醫療縣級管理機構收支情況合計為-178.83萬元，總體上入不敷出。從以上分析可以看出，新型農村合作醫療制度的推行，確實增加了縣鄉級政府的財政負擔，這和“原則上以不增加基層地方政府的財政壓力”的基本改革精神，存在著一定程度的偏離。

(二)為推廣新型農村合作醫療的財政配套資金投入匱乏

新型農村合作醫療運行除了包含政府財政的注資成本外，還包含制度實施的推行成本，主要由籌資成本、經辦機構的辦公經費以及管理成本組成，而目前除了注資成本明確規定了各級政府的財政負擔比例外，對于作為推廣新型農村合作醫療配套資金的后三項成本則沒有制度規定。在實踐中這部分成本基本上由縣級財政承擔，縣級財政無力承擔就轉嫁給鄉鎮財政或者衛生院，衛生院最后又把負擔轉嫁給了農民。這和建立新型農村合作醫療制度的初衷相背離。由此可見，財政配套資金來源缺乏穩定性，勢必阻礙新型農村合作醫療的健康持續運行。

(三)新型農村合作醫療中財政補貼的實際結果，加劇了農民就醫的不公平性

按照現行制度規定，只有參加了新型農村合作醫療才能享有政府的財政補貼，其結果是兩類人群可能無緣享有財政補貼:一類是貧困人口，由于無力繳納20元的參保費用而無法參合;另一類是由于支付不起自付比例的醫療費用而不能利用醫療服務。對于第一類人群，政府正通過建立貧困醫療救助而努力解決，而對于第二類人群，筆者姑且稱為“隱性”貧困人群②，2006年河北省隱性貧困人口約為95.3萬，占全省農業人口的1.8%，這部分人群由于支付不起自付費用而不去就醫，實際上也未享用到財政補貼。其結果就是合作醫療基金以及其中的財政補貼大多用在了有自付能力、經濟相對富裕的農民身上，在農村內部造成了新的不公平，這是值得思考的問題。

(四)新型農村合作醫療的財政支出缺乏明確的資金來源

目前河北省的新型農村合作醫療財政支出中只規定了人均的財政補助數額及各級政府的負擔比例，但缺乏明確的資金來源。在合作醫療資金支出安排上實行的是現收現付制，其缺陷在于政府支持的制度化缺位，造成的結果是一旦外部環境發生改變，很容易發生合作醫療資金被擠占、挪用的問題，不利于該項制度的持續穩健運行。

二、原因分析

(一)現行財政體制的缺陷

由于中國的分稅制改革只是規范了中央和省級政府之間的財政分配關系，但對于省及其以下地方政府之間的財政關系尚未理順，造成財權、事權不清，其結果是財力層層上收而事權層層下放，地方政府尤其是縣鄉級政府財力緊張。而農村的醫療衛生又屬于由地方提供的地方性公共產品，支出責任自然主要由基層政府負責。雖然合作醫療資金需要省、市、縣三級地方政府的財政配套和宣傳發動，但是縣級政府作為直接組織者和執行者，其財政承受能力和宣傳發動能力對合作醫療的影響是最大的。但在現行財政體制的背景下，地方基層政府負有提供農村合作醫療這一事權的支出責任，可又沒有相應的財力支持，結果造成地方政府財力負擔加重。所以在現行財政體制下，有必要重新考慮農村合作醫療各級政府的財政負擔比例。

(二)現行新型農村合作醫療制度的缺陷

新型農村合作醫療制度采用的是自愿加入原則，其弊端主要有兩方面:一是實行財政補貼和自愿參與掛鉤，易形成逆向轉移支付。造成的結果就是有能力參加新型農村合作醫療的農民享受的合作醫療服務就多，而無力參加或者即使參加卻支付不起自付費用的農民，就無法有效利用合作醫療服務，自然就得不到政府的財政補貼，這是一種不公平的制度安排。二是逆向選擇直接影響了參合率的穩定性。逆向選擇是醫療保險市場不可避免的問題，如果實行強制性參與原則則有利于克服逆向選擇的產生。而新型農村合作醫療制度中的自愿加入原則，加劇了逆向選擇的產生。另外自愿加入原則還會提高農民隨時退出保險的風險，也不利于參合率的穩定提高。

對于一個自愿加入的保險市場，參合率是該制度能否有效運行的關鍵因素。盡管河北省的新型農村合作醫療制度采用的是以戶為單位參加，從一定程度上避免了逆向選擇行為的產生，但并沒有從根本上解決這個問題，逆向選擇依然影響著合作醫療制度的健康持續運行。

三、完善河北省新型農村合作醫療財政保障機制的對策建議

(一)指導原則

各極政府要以黨的十七大報告中提出的“全面推進新型農村合作醫療制度建設”為基本指導思想，來確定河北省新型農村合作醫療制度實施的指導原則。

1. 新型農村合作醫療的公共性原則。由于合作醫療的公共產品特性，合作醫療經費的投入，應納入公共財政支出范圍，并在公共財政支出中優先予以保證。

2. 新型農村合作醫療經費分擔的財力匹配原則。政府合作醫療經費的負擔，必須與各級地方政府財力結構相適應。

3. 均等化原則。黨的十七大報告中提出“圍繞推進基本公共服務均等化和主體功能區建設，完善公共財政體系”。政府農村合作醫療補助基金的分配，應以公共服務均等化為目標，即要確保合作醫療的參保者能夠接受公平的醫療補助基金為第一選擇。

(二)主要政策建議

1. 逐步提高財政投入水平，建立反映河北省新型農村合作醫療變化的動態發展型財政保障機制。隨著河北省經濟發展水平的提高，持續加大對新型農村合作醫療的財政投入，在保持存量不動的基礎上，堅持增量基金的持續投入，并要有一個基本的增長目標。可以財政增長率為基本目標，這個增長目標可以以五年為一個周期。黨的《十七大報告》中也已明確提出:必須在經濟發展的基礎上，更加注重社會建設，著力保障和改善民生，努力使全體人民病有所醫，加快完善社會保障體系，全面推進新型農村合作醫療制度。特別是在當前河北省財政收入相比同期下降的背景下，只有通過不斷優化財政支出結構以及更有效率地利用財政資金，才能有效保證新農合資金的穩定增長，這也是對決策者的一個嚴峻考驗。

根據筆者的測算，假定財政人均補助在現有基礎上提高10元，則在其他條件不變的前提下，各級醫療機構報銷的補償比可以相應提高20%，最高補償比例可以提高到80%，接近城鎮職工基本醫療保險85%的最高報銷比例。進一步而言，還可以通過降低起付線標準、提高封頂線，提高農民醫療費用的補償比率，讓農民得到更多實惠，提高現行制度對農民的吸引力，從而也可以相應降低新型農村合作醫療的推行成本。這一增一減的結果進一步凸顯了新型農村合作醫療中財政保障的目標效應，提高了財政資金使用效率。

2. 按照財力匹配原則，重新調整省市縣三級政府的負擔比例。新型農村合作醫療制度的成本包含注資成本和推行成本，目前注資成本由省市縣三級財政按比例負擔，推行成本由縣財政負擔。通過前面的分析，可以看出基層政府的財政壓力非常大。針對這種情況，筆者提出兩條建議。

對于注資成本，重新調整省市縣三級財政負擔比例，原則上降低縣級財政的負擔比例，相應提高省、市級財政負擔比例。對于省市之間的分擔比例，也應根據經濟形勢的變化作出調整，對于經濟發達的設區市，要逐步降低省級負擔比例，而相應提高這些設區市本級的負擔比例，可以由目前的8∶6調整為6∶8;而對于經濟欠發達的設區市，要逐步提高省級負擔比例，相應降低這些設區市本級負擔比例，可以由目前的8∶6調整為10∶4，以緩解財力困難設區市的支出壓力。

對于推行成本，據測算，河北省農村合作醫療的人均推行成本為3元，可以把其納入各級政府的轉移支付中。至于是納入一般財力性轉移支付，還是進行專項轉移支付，則可以根據具體情況來設計，使其成為一種制度性的安排，目的是減輕基層財政壓力，目標是保證新型農村合作醫療辦公經費的落實。

3. 明確新型農村合作醫療財政籌資的資金來源。為了保障新型農村合作醫療的可持續運行，首先要保障政府財政籌資的制度化，明確其合作醫療基金的來源，并在預算中列出。財政籌資可來自多種渠道，包括專項稅(如香煙附加稅)和一般稅收。對此，我們可以參考征收教育附加費的做法，比如以開征健康附加稅(費)等形式來保障合作醫療基金有明確的收入來源。為此，各級政府都要規定相應的來源，省以下地方政府可以伴隨著地方稅體系的改革和完善，比如在煙酒銷售的營業稅中以健康附加費的形式明確其支出來源。

(三)配套措施

1. 財政條件較好的縣(市)可以為農民加入商業保險，提高大病補償水平。現階段新型農村合作醫療制度對農民缺乏吸引力的一個主要原因還在于保障水平太低。如河北省2008年以前的最高封頂線為15 000元，提高標準后，最高封頂線相應提高到了30 000元，相對于現行的醫療服務價格而言是杯水車薪，特別是對患大病的農民來說，根本解決不了“因病返貧”的問題。可以借鑒城鎮醫療保險的做法，除了醫療社會保險的最高補償額外，還可以參加大額的商業醫療保險，以進一步提高醫療保障水平。問題的關鍵是這部分資金的繳納主體是誰?筆者建議在新模式試行初期，由政府繳納。基于前面的分析，如果縣級財政負擔的農村合作醫療的推行成本納入轉移支付體系，則財政條件較好的縣級財政可以把這部分資金(人均3元)用于為農民投保商業險。目前河北省的平山縣已經開始了這種嘗試，政府為每個參保農民繳納3元投保了中國人壽保險大額醫療保險，其最高補償額分不同的檔次分別為10萬元和15萬元。如果這種制度模式能夠在全省推廣，則新型農村合作醫療制度就真正為農民排憂解難了。

2. 加大財政投入，完善貧困醫療救助制度，增加對隱性貧困人口的財政補助。首先，應該加大財政對新型農村合作醫療試點縣的貧困人口的保障范圍，基本上做到試點縣的貧困人口百分之百的參合率。在此基礎上，逐漸加大對貧困人口自付醫療費用的補償力度，建立起貧困醫療救助制度和新型農村合作醫療制度的有效合作機制，以最大程度緩解貧困人口看不起病的問題。其次，應著手解決隱性貧困人口的受益問題。這部分人群的特點是具有貧困的邊際性，一旦有什么“風吹草動”，就可能淪為絕對貧困。筆者建議財政增加對這部分人群的補助力度，使其能夠支付部分自付的醫療費用，具體補助力度則要由各級政府視具體情況而定。如果從根本上解決了這部分人群的醫療保障問題，則保證了新型農村合作醫療參合率的穩定提高，有利于該制度的持續健康運行。

注釋:

①“青縣”為河北省滄州市青縣，2006年被評為全國新農合試點先進縣，其采取的新農合模式在河北省具有指導意義，所以統稱為“青縣”模式。

②是指其收入超過了貧困線標準不屬于貧困人口，但是又屬于低收入人群。

參考文獻:

[1]財政部預算司.中國省以下財政體制[M].中國財政經濟出版社出版，2006.

[2]衛生部統計信息中心.中國新型農村合作醫療進展及其效果研究[M].中國協和醫科大學出版社，2006.

[3]王曉潔，王麗.新型農村合作醫療基金財務管理現狀及其對策[J].財務與會計導刊(理論版)，2008，(5).

責任編輯:武玲玲

責任校對:艾 嵐

Proposals on the Financial Protection System of New-type Rural

Cooperative Medicare in Hebei Province

Wang Xiaojie

(School of Finance and Tax Business， Hebei University of Ecnomics and Business， Shijiazhuang 050061， China)

Abstract: The new-type rural cooperative medical system effectively solve the issue of \"seeing a doctor is difficult\" for peasants in our country， and effective government financial subsidies is the key factor to the system's sustainable development. There are many problems existing in the current financial protection system of new-type rural cooperative medicare， such as heavier finance burden of basic goverment， lack of capital， lack of resources of finance expenditure and imbalance chance of peasants seeing a doctor. We should improve the financial input， clarify the capital resources， re-adjust the proportion of the financial burden ofthe three grade-provinces， cities and counties and carry out series of supporting measures.

Key words: the new-type rural cooperative medical system; the fiancial protection system; financial input