第3\\第4鰓裂聯合瘺管1例

[摘要] 目的 提高第3、第4鰓裂囊腫的診斷與治療水平。方法 總結1例第3、第4鰓裂瘺管診斷與治療的全過程，并行1年內定期隨訪。結果 此病例由于第1次手術沒有徹底切除鰓裂囊腫而形成瘺管通于皮膚外，經2次手術仔細探查其來源，徹底摘除病灶而治愈。結論 第3、第4鰓裂聯合瘺管在臨床上極為罕見，對于本病例，第1次手術沒有成功切除鰓裂囊腫，才造成第2次術后鰓裂囊腫瘺復發，因此以后遇到此種情況，應該詳細診斷，仔細確定部位，防止誤診，手術中徹底探查，方能防治復發。

[關鍵詞] 第3、第4鰓裂瘺; 診斷; 手術

[中圖分類號] R782.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-99-02

鰓裂瘺管(branchial fistula)為鰓囊、鰓溝相通或鰓溝不消失而生成鰓裂瘺管的外瘺口及全程位于頸部，故又稱頸側瘺管[1]。

根據鰓裂瘺管的胚胎發育來源不同可分為四種類型:①第1鰓裂瘺管 臨床上較少見，外瘺口多位于下頜角的后下方，靠近胸鎖乳突肌上端的前緣、舌骨以上平面的頸側皮膚上內瘺口位于外耳道的軟骨部或耳廓的前方或后方、鼓室及咽鼓管。瘺管在咽鼓管的下面腭帆張肌的后面、頸動脈或莖突咽肌的前面走行，有的靠近面神經干走行。②第2鰓裂瘺管 臨床上較常見，外瘺口多位于胸鎖乳突肌前緣的中、下1/3交界處。瘺管自外瘺口穿通頸闊肌沿頸動脈鞘上行，穿過頸內、頸外動脈之間經舌咽神經、莖突咽肌和舌下神經的淺面，到達扁桃體窩上部內瘺口位于此處。③第3鰓裂瘺管 較少見，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣的下部，與第2鰓裂瘺管的外瘺口位置相似。瘺管穿過頸闊肌的深部穿過頸內動脈的后面，沿迷走神經的淺面上行，跨過舌下神經止于梨狀窩的內瘺口。④第4鰓裂瘺管 少見，外瘺口與第2鰓裂瘺管相似。瘺管穿過頸闊肌深部，沿頸動脈鞘下降到胸部再自鎖骨下動脈或主動脈弓

下方上升到頸部，止于食管上端的內瘺口。

1 臨床資料

患者男性，19歲學生。主因”鰓裂囊腫切除術后復發1個月”入院，患者于2008年11月在山西醫科大學第一臨床醫院作“鰓裂囊腫切除術，術后延遲愈合，于2009年中旬再次發現左側頸根部腫物。1周后腫物表面破潰，于破口處流出膿液，于當地醫院行換藥治療，未愈，查體于左側頸根部可見一長約6cm手術瘢痕，于瘢痕下端可見一約0.5cm×0.5cm的破口。于2009年2月16日轉入口腔科，查體可見鎖骨上中線偏左可見一破潰口，周圍有膿間斷溢出，口內衛生條件好，各大唾液腺無觸壓痛，各導管口無異常分泌物、頸淺淋巴結未及腫大。

患者于2009年2月19日上午在全麻下行“左第3、第4鰓裂瘺切除術”，術程如下:(1)患者取仰臥位、麻妥后常規消毒鋪單。(2)手術切口:作頸舌骨正中下2cm向下至頸根部3cm縱行切口、沿胸鎖乳突肌前緣向外上作長約12cm切口。(3)切開翻瓣:左頸深筋膜翻瓣:暴露胸鎖乳突肌前緣(舌骨水平——頸根部)。(4)在瘺口注射美藍以指示瘺管及瘺口及竇道的走行。(5)術中可見瘺管向上走行甲狀腺深部，向上直到甲狀軟骨深面。(6)切除部分舌骨下肌群，暴露甲狀喉外側及深面。(7)特意請耳鼻喉兩位專家主任醫師切除甲狀腺上極，結扎甲狀腺上動脈、翻起甲狀腺，向中線暴露瘺管，未見喉返神經暴露。(8)在甲狀軟骨水平至三角形切開喉外肌群，暴露甲狀軟骨外側及上前角，切除上前角暴露梨隱窩、未見明顯瘺管通向梨隱窩黏膜，切除甲狀腺周及甲狀軟骨下瘺管。切除組織送病理回報，結果見圖1。(9)沖洗，縫合喉外肌群。(10)切除頸根部瘺口周皮膚。(11)沖洗，縫合頸闊肌皮下，置負壓引流管。(12)對位縫合皮膚。

2 討論

鰓裂囊腫和瘺屬于鰓裂畸形之一種，多數認為系由胚胎鰓裂殘余組織所形成，因其位于頜頸部、位置深在，且與頸動脈鞘、面神經、副神經、處耳道等重要結構聯系密切，術中易遺留殘存組織，導致鰓裂囊腫和瘺的復發[2]。

鰓裂囊腫可發生于任何年齡，但常見于20~50歲。臨床上的第2鰓裂囊腫最為多見，其次為第1鰓裂囊腫，第3、第4鰓裂囊腫最為罕見。第3鰓裂瘺瘺口多位于頸根部，而內口多開口于梨狀隱窩，瘺管長，走行曲折，與頸部重要結構聯系較多且復雜，是瘺管不易徹底切除而復發的原因。囊壁內可含有殘余胸腺及甲狀腺組織。本病例經本院耳鼻喉科、本科合作手術治療徹底清除瘺道可疑來源。手術醫師經過細致地探尋瘺道及高超手術技術成功徹底切除病源，確診為“第3、第4鰓裂瘺。”第3、第4裂瘺管，應沿瘺管的走行分離至梨狀窩或食管上段切除瘺管，如與咽腔相通，應立即縫合[3]。第3鰓裂瘺內瘺口位于喉咽梨狀隱窩，可分離至甲狀軟骨作高位結扎。對這種病例手術過程中應仔細探尋瘺道方向、才能去除根源，防治復發[4]。術前正確診斷和制定正確的治療方案是防止復發的關鍵。對于本病例，第1次手術沒有成功切除鰓裂囊腫，才造成第2次術后鰓裂囊腫瘺復發，因此以后遇到此種情況，應該詳細診斷，仔細確定部位，手術中徹底探查，方能防止復發。對于鰓裂囊腫，皮膚切口應大于囊腫的橫徑，剝離暴露囊腫后，如囊腫過大，可抽出部分囊液再行剝離;同時應注意保護頸內動脈、頸內靜脈、迷走神經和舌下神經。對于感染或復發的囊腫，因常與頸鞘粘連，為防止復發，在不影響功能的前提下，可切除部分頸鞘組織;囊壁破碎或與周圍組織粘連較緊不能完全切除時，殘留部分必須用刮匙刮除，然后用石炭酸或電刀燒灼，有內口時須切除內口和部分黏膜并做荷包縫合。對鰓裂瘺，術前行瘺管造影，了解瘺管的行徑和有無分支、有無內口和內口的位置[5]。

[參考文獻]

[1] 邱蔚六. 口腔頜面外科學[M]. 第4版. 北京:人民衛生出版社，2000:399-402.

[2] 程紹光. 頸部鰓源性囊腫及瘺管(綜述)[J]. 國外醫學:耳鼻喉科分冊，1980，4(1):20-21.

[3] Blackwell KE，Calcaterra TC. Functional neck dissection for treatment of recurrent branchial remnants[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994， 120(3):417-421.

[4] 吳煜農. 頸清掃術式治療復發性第二鰓裂瘺及囊腫[J]. 口腔醫學，2002，22(3):163-164.

[5] Agaton BFC，Escodac G. Diagnosis and treatment of branchial cleft cysts and fistulae. A retrospective study of 183 patients[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1996，25(6):449-452.

(收稿日期:2009-03-12)