骶管裂孔畸形80例臨床觀察

[摘要] 目的 比較男女骶管畸形差異及其對麻醉效果的影響。方法 對80例肛腸科病人在進行骶麻時的骶管裂孔進行對比觀察。結果 通過觀察，男性37例麻醉有效率為89.2%，女性43例麻醉有效率為69.8%，女性麻醉效果低于男性，差異有統計學意義。男性37例骶管裂孔畸形率為2.7%，女性43例骶管裂孔畸形率為95.3%，女性明顯高于男性，差異有統計學意義。結論 女性骶管裂孔在解剖學方面有較高的研究價值，其原因還有待于進一步觀察研究。

[關鍵詞] 骶管畸形; 性別; 差異

[中圖分類號] R614.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-152-02

我科于2009年3～6月的麻醉(骶管麻醉)過程中，為比較男女骶管畸形差異及麻醉效果，對80例病人的骶管裂孔進行對比觀察，資料方法如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇80例手術患者，其中20～40歲32例，40～60歲37例，60歲以上11例。男37例，女43例。男性患者混合痔20例，肛周膿腫6例，肛瘺4例，血栓外痔3例，肛裂2例，肛門濕疹2例。女性患者混合痔30例，肛周膿腫1例，肛瘺1例，血栓外痔2例，肛裂6例，肛門濕疹1例，肛竇炎2例。

1.2 方法

所有患者均施行骶管麻醉:選擇左側臥位，常規消毒骶尾部皮膚，骶管定位后，于骶管裂孔中點穿刺進入骶管，緩慢注入20mL麻醉藥，用藥均為2%利多卡因10mL，0.75%布比卡因5mL，生理鹽水5mL，其中女性1例因骶管畸形致麻醉無效改為腰麻完成手術。

1.3 麻醉效果評定

良好有效:手術無疼痛，肛門松弛;較差:手術時有輕度疼痛或牽拉痛，肛門松弛不完全;無效:疼痛明顯，需用大量局麻或更換麻醉方法才能完成手術。

2 結果

2.1 麻醉效果

比較男女麻醉效果差異(卡方檢驗)，通過對男女病例中麻醉有效、較差、無效病例數進行比較(χ2=4.48)，女性麻醉效果差于男性，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 觀察骶管裂孔畸形

女性骶管裂孔畸形居多，大多骶管裂孔向右偏移，距中線0.5～2.0cm，男性僅有1例因外傷致畸。通過對男女病例中骶管裂孔畸形病例數進行比較(χ2=68.45)，女性明顯高于男性，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

3 討論

骶骨是脊椎的一部分，上連腰椎，下有尾骨，其椎管為硬脊膜的終點，骶段硬膜外間隙上大、下小，前寬、后窄，硬脊膜緊靠骶管后壁，間距僅為0.10～0.15cm。硬脊膜囊平第2骶椎高度變細，裹以終絲，其前后方有結締組織纖維索把它連于骶管前、后壁，結合較緊，僅有中隔作用，而且隙內充滿脂肪。在骶管內，骶神經根列于硬膜外隙內，外包由硬脊膜延伸而成的神經鞘，第1～3骶神經鞘較厚，周圍脂肪較多。據報道，骶管裂孔至終池下段的距離平均為5.7cm[1]。皮膚(兩側骶角連線的中點)至骶管腔內的距離為(16.4±0.2)mm[2]。

骶叢神經分支由各骶骨椎間孔穿出，骶叢主要分支有分布于臀中、小肌及闊筋膜張肌的臀上神經，分布于臀大肌的臀下神經，分布于臀區、股后區和腘窩皮膚的股后皮神經及陰部神經[3]。

骶管阻滯是經骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經，是硬膜外阻滯的一種方法，適用于直腸、肛門、會陰部手術，也可用于嬰幼兒及學齡前兒童的腹部手術。骶裂孔和骶角是骶管穿刺點的重要解剖標志，其定位方法是:先摸清尾骨尖，沿中線向頭方向摸至4cm處(成人)，可觸及一個有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆大的骨質隆起，是為骶角。兩骶角聯線的中點，即為穿刺點。髂后上嵴聯線在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的終止部位，骶管穿刺針如果越過此聯線，即有誤穿蛛網膜下腔而發生全脊麻的危險。骶管穿刺成功的關鍵，在于掌握好穿刺針的方向。如果針與皮膚角度過小，即針體過度放平，針尖可在骶管的后壁受阻;若角度過大，針尖常可觸及骶管前壁。穿刺如遇骨質，不宜用暴力，應退針少許，調整針體傾斜度后再進針，以免引起劇痛和損傷骶管靜脈叢[4]。骶管有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對麻藥的吸收也快，故較易引起輕重不等的毒性反應。此外，當抽吸有較多回血時，應放棄骶管阻滯，改用腰部硬膜外阻滯。約有20%正常人的骶管呈解剖學異常，骶裂孔畸形或閉鎖者占10%，如發現有異常，不應選用骶管阻滯[5]。僅靠解剖標志進行穿刺，其成功率難以保證，女性或肥胖患者這一問題更為突出[6]。本次臨床觀察骶管麻醉總有效率為78.8%，男女分別為89.2%及69.8%，差異有統計學意義，分析其原因，應該是因為骶管裂孔畸形所致。因此，在麻醉操作時，適時選擇其他麻醉方法就可以提高骶管麻醉的成功率。

在觀察骶管裂孔男女差異時，本次臨床觀察顯示，男性畸形率僅為2.7%，女性卻高達95.3%，差異有統計學意義，說明女性骶管裂孔在解剖學方面有較高的研究價值。究其原因，是先天發育、外傷致畸還是生育孕產致畸，還有待于進一步觀察研究。

[參考文獻]

[1] 彭裕文. 局部解剖學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2004:188.

[2] 鄧兆宏，姚柏春，張一飛，等. 骶管阻滯入路相關結構的應用解剖[J]. 中國疼痛醫學雜志，2006，12(6):357-359.

[3] 柏樹令. 系統解剖學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2006:395.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京:人民衛生出版社，2004:89.

[5] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京:人民衛生出版社，2007:97.

[6] 孔建忠，薛和令，王多友. 神經刺激儀在骶管麻醉中的應用[J]. 吉林醫學，2009，30(13):1362.

(收稿日期:2009-08-07)