骶管裂孔畸形80例臨床觀察

[摘要] 目的 比較男女骶管畸形差異及其對(duì)麻醉效果的影響。方法 對(duì)80例肛腸科病人在進(jìn)行骶麻時(shí)的骶管裂孔進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果 通過(guò)觀察，男性37例麻醉有效率為89.2%，女性43例麻醉有效率為69.8%，女性麻醉效果低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性37例骶管裂孔畸形率為2.7%，女性43例骶管裂孔畸形率為95.3%，女性明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 女性骶管裂孔在解剖學(xué)方面有較高的研究?jī)r(jià)值，其原因還有待于進(jìn)一步觀察研究。

[關(guān)鍵詞] 骶管畸形; 性別; 差異

[中圖分類號(hào)] R614.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)01-152-02

我科于2009年3～6月的麻醉(骶管麻醉)過(guò)程中，為比較男女骶管畸形差異及麻醉效果，對(duì)80例病人的骶管裂孔進(jìn)行對(duì)比觀察，資料方法如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇80例手術(shù)患者，其中20～40歲32例，40～60歲37例，60歲以上11例。男37例，女43例。男性患者混合痔20例，肛周膿腫6例，肛瘺4例，血栓外痔3例，肛裂2例，肛門濕疹2例。女性患者混合痔30例，肛周膿腫1例，肛瘺1例，血栓外痔2例，肛裂6例，肛門濕疹1例，肛竇炎2例。

1.2 方法

所有患者均施行骶管麻醉:選擇左側(cè)臥位，常規(guī)消毒骶尾部皮膚，骶管定位后，于骶管裂孔中點(diǎn)穿刺進(jìn)入骶管，緩慢注入20mL麻醉藥，用藥均為2%利多卡因10mL，0.75%布比卡因5mL，生理鹽水5mL，其中女性1例因骶管畸形致麻醉無(wú)效改為腰麻完成手術(shù)。

1.3 麻醉效果評(píng)定

良好有效:手術(shù)無(wú)疼痛，肛門松弛;較差:手術(shù)時(shí)有輕度疼痛或牽拉痛，肛門松弛不完全;無(wú)效:疼痛明顯，需用大量局麻或更換麻醉方法才能完成手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

比較男女麻醉效果差異(卡方檢驗(yàn))，通過(guò)對(duì)男女病例中麻醉有效、較差、無(wú)效病例數(shù)進(jìn)行比較(χ2=4.48)，女性麻醉效果差于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 觀察骶管裂孔畸形

女性骶管裂孔畸形居多，大多骶管裂孔向右偏移，距中線0.5～2.0cm，男性僅有1例因外傷致畸。通過(guò)對(duì)男女病例中骶管裂孔畸形病例數(shù)進(jìn)行比較(χ2=68.45)，女性明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

骶骨是脊椎的一部分，上連腰椎，下有尾骨，其椎管為硬脊膜的終點(diǎn)，骶段硬膜外間隙上大、下小，前寬、后窄，硬脊膜緊靠骶管后壁，間距僅為0.10～0.15cm。硬脊膜囊平第2骶椎高度變細(xì)，裹以終絲，其前后方有結(jié)締組織纖維索把它連于骶管前、后壁，結(jié)合較緊，僅有中隔作用，而且隙內(nèi)充滿脂肪。在骶管內(nèi)，骶神經(jīng)根列于硬膜外隙內(nèi)，外包由硬脊膜延伸而成的神經(jīng)鞘，第1～3骶神經(jīng)鞘較厚，周圍脂肪較多。據(jù)報(bào)道，骶管裂孔至終池下段的距離平均為5.7cm[1]。皮膚(兩側(cè)骶角連線的中點(diǎn))至骶管腔內(nèi)的距離為(16.4±0.2)mm[2]。

骶叢神經(jīng)分支由各骶骨椎間孔穿出，骶叢主要分支有分布于臀中、小肌及闊筋膜張肌的臀上神經(jīng)，分布于臀大肌的臀下神經(jīng)，分布于臀區(qū)、股后區(qū)和腘窩皮膚的股后皮神經(jīng)及陰部神經(jīng)[3]。

骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法，適用于直腸、肛門、會(huì)陰部手術(shù)，也可用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。骶裂孔和骶角是骶管穿刺點(diǎn)的重要解剖標(biāo)志，其定位方法是:先摸清尾骨尖，沿中線向頭方向摸至4cm處(成人)，可觸及一個(gè)有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆大的骨質(zhì)隆起，是為骶角。兩骶角聯(lián)線的中點(diǎn)，即為穿刺點(diǎn)。髂后上嵴聯(lián)線在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的終止部位，骶管穿刺針如果越過(guò)此聯(lián)線，即有誤穿蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)生全脊麻的危險(xiǎn)。骶管穿刺成功的關(guān)鍵，在于掌握好穿刺針的方向。如果針與皮膚角度過(guò)小，即針體過(guò)度放平，針尖可在骶管的后壁受阻;若角度過(guò)大，針尖常可觸及骶管前壁。穿刺如遇骨質(zhì)，不宜用暴力，應(yīng)退針少許，調(diào)整針體傾斜度后再進(jìn)針，以免引起劇痛和損傷骶管靜脈叢[4]。骶管有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對(duì)麻藥的吸收也快，故較易引起輕重不等的毒性反應(yīng)。此外，當(dāng)抽吸有較多回血時(shí)，應(yīng)放棄骶管阻滯，改用腰部硬膜外阻滯。約有20%正常人的骶管呈解剖學(xué)異常，骶裂孔畸形或閉鎖者占10%，如發(fā)現(xiàn)有異常，不應(yīng)選用骶管阻滯[5]。僅靠解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺，其成功率難以保證，女性或肥胖患者這一問(wèn)題更為突出[6]。本次臨床觀察骶管麻醉總有效率為78.8%，男女分別為89.2%及69.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，應(yīng)該是因?yàn)轺竟芰芽谆嗡隆Ｒ虼耍诼樽聿僮鲿r(shí)，適時(shí)選擇其他麻醉方法就可以提高骶管麻醉的成功率。

在觀察骶管裂孔男女差異時(shí)，本次臨床觀察顯示，男性畸形率僅為2.7%，女性卻高達(dá)95.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明女性骶管裂孔在解剖學(xué)方面有較高的研究?jī)r(jià)值。究其原因，是先天發(fā)育、外傷致畸還是生育孕產(chǎn)致畸，還有待于進(jìn)一步觀察研究。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:97.

[6] 孔建忠，薛和令，王多友. 神經(jīng)刺激儀在骶管麻醉中的應(yīng)用[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(13):1362.

(收稿日期:2009-08-07)