復雜型髖臼骨折的手術治療

[摘要] 目的 探討復雜型髖臼骨折的手術治療效果，以提高髖臼骨折的診療水平。方法 對38例復雜型髖臼骨折進行回顧分析，按Letournel-Judet分類，手術入路的選擇以骨折類型為基礎，分析骨折分類、手術入路、傷后手術時間、手術技巧、術后處理對骨折復位、髖關節功能恢復的影響。結果根據Matta評分，髖關節功能優異9例，良好18例，一般8例，差3例。6例發生不同程度的異位骨化，發生股骨頭壞死3例，創傷性骨關節炎7例，下肢深靜脈血栓2例。結論盡量早期手術，術前正確分析骨折類型，選擇合適的手術入路，術中準確復位和妥善固定以及術后及早期關節活動是提高復雜型髖臼骨折療效的關鍵。

[關鍵詞] 髖臼骨折; 手術治療; 內固定

[中圖分類號] R683.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-16-03

Surgical Treatment of Complex Acetabular Fractures

XU Xuezhan1 GUO Boying2

1.Deptartment of Orthopaedics，Huizhou Municipal Dayarwan District People’s Hospital，Huizhou 516080，China;2.Department of Orthopaedics，Yiyang Country People’s Hospital，Yiyang 471600，China

[Abstract] Objective To explore the operative treatment of complex acetabular fractures to improve the diagnosis and treatment of acetabular fractures. MethodsA retrospective analysis was made of 38 patients with complex acetabular fractures. The 38 cases were classified according to Letournel-Judet classification. The operative approaches were adopted according to different fractures. Results All cases were followed up for average 30 months(10～48 months). According to Matta ratings，the hip function was excellent in 9 cases，good in 18 cases，general in 8 cases and poor in 3 cases. Varying degrees of heterotopic ossification occurred in 6 cases，femoral head necrosis in 3 cases，traumatic osteoarthritis in 7 cases and deep venous thrombosis in 2 cases. ConclusionThe correct classification of fractures before operation，appropriate surgical approaches，timely operation ，complete reduction ，stable fixation and early joint movement are important to the recovery of complex acetabular fractures.

[Key words]Acetabular fractures; Surgical treatment; Internal fixation

髖臼部位解剖特出，骨折類型復雜，特別是復雜髖臼骨折，影響其治療效果的因素較多，為探討復雜髖臼骨折手術治療效果，作者回顧分析自2000年7月~2008年8月收治復雜髖臼骨折38例，以期提高其診療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組復雜型髖臼骨折患者38例，其中男21例，女17例，平均42歲(21～65歲)。致傷原因:車禍29例，高處墜落傷9例。所有患者均拍攝骨盆正位、Judet髂骨斜位、閉孔斜位，部分病例行骨盆螺旋CT掃描。按Letournel-Judet分類情況及入路見表1，伴髖關節脫位15例(中心8例，后脫7例)，合并失血性休克6例，血氣胸5例，骶骨骨折3例，四肢骨折9例，脊柱骨折2例，坐骨神經損傷6例，腦外傷2例，膀胱及尿道損傷3例，腹部閉合性損傷8例。骨折移位均超過了5mm。所有患者入院后均給予骨牽引，危重病人按骨科損傷控制理論處理[1]。損傷至手術時間隔為4～10d28例，2~3周手術4例，6例因并發其他臟器損傷在傷后3周以上進行手術。

1.2 治療方法

手術入路的選擇以骨折類型為基礎，手術顯露髖臼骨折端并復位后先用拉力螺釘和專用器械初步穩定骨折，對于大的骨折塊可用骨盆復位鉗進行復位，也可利用雙螺釘技術進行復位。用帶T型手柄的螺紋釘擰入大轉子，部分牽出股骨頭進行關節面探查，注意不可將股骨頭脫位。對負重區關節內軟骨下壓縮骨折，均應撬起植骨，恢復關節面的平整，用已塑形的重建鋼板進行固定，對于前柱前壁骨折重建鋼板沿骨盆入口緣進行塑形固定，螺釘擰入方向盡可能與四邊體平行，避免螺釘進入關節腔。術后傷口常規放置1～2根負壓引流管。術后常規攝髖關節正位及髂骨斜位、閉孔斜位X線片，術后3～5d行CPM被動關節訓練，3～4周后開始不負重的主動關節活動，8～12周后可逐漸開始負重，12周后根據X線片情況決定是否完全負重行走。

2 結果

本組病例隨訪10～48個月，平均30個月。根據X線、CT和臨床檢查，全部骨折均獲愈合。入路、傷后手術時間與復位效果見表2。6例發生不同程度的異位骨化，均為K-L或前后聯合入路患者，按Brook分級，Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。髖關節功能按改良Matta法進行評分，優異9例，良好18例，一般8例，差3例。發生股骨頭壞死3例，為并發股骨頭脫位病例;創傷性骨關節炎7例，6例有坐骨神經損傷的患者，感覺、運動功能術后1年內均恢復，深靜脈血栓形成2例，為髂腹股溝入路病例，經治療后恢復，未發生肺栓塞。

3 討論

3.1 髖臼骨折的分類

Judet和Letournel的髖臼骨折分類方法已被廣泛接受，分為簡單和復雜骨折共10種。簡單骨折5種:①后壁骨折;②后柱骨折;③前壁骨折;④前柱骨折:⑤橫行骨折;復雜骨折5種:①后柱骨折并后壁骨折;②橫行骨折并后壁骨折;③ “T”形骨折;④前柱骨折并后半橫行骨折;⑤雙柱骨折。孫俊英等[2]報道復雜骨折與簡單骨折的解剖復位率分別是63.3%和97.8%，本組38例中僅21例獲得解剖復位(55%)，髖關節功能優異僅9例。預后與骨折的移位及粉碎的程度、髖關節頭臼對稱關系及其穩定性、負重區損傷的嚴重程度、關節軟骨的完整性等有關。術前多體位普通X線片(骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位)，可以提供豐富的影像資料，包裹髖臼前唇線、后唇線、臼骨璧線、臼頂線、髂恥線、髂坐線、Koehler淚滴等，可以了解前柱、前壁、后柱、后壁、臼內壁、臼頂等骨折的病理解剖情況，CT掃描特別是三維重建對髖臼骨折分類、治療價值極大，它能較好地顯示關節腔內碎骨片、骨折的移位情況及股骨頭損傷情況。

3.2 傷后手術時間及適應證的選擇

從損傷到手術間隔的時間是影響復位精確度的重要因素。理論上手術應在5～7d內進行，超過此期限骨折表面形成新的骨痂，斷端內填充瘢痕組織，使手術暴露、復位、內固定等都變得困難，增加手術難度。如超過15d，骨折面重塑，各斷端失去解剖匹配，與骨折片相連的肌肉也會因失去拮抗力而縮短，因此必須行更廣泛的顯露，以期正確復位。但多發傷危重病人按照骨科傷害控制理論處理，傷后6～10d為切開復位的“有利時機”。傷后11～21d將進入免疫抑制期。因此，對于嚴重多發傷患者，在生命體征平穩的情況下，爭取10d內進行內固定手術。Matta[3]報告傷后手術時間<7d、8～14d 和15～21d 的解剖復位率分別為74%、71%和57%，其中傷后手術時間<14d 與15～21d 的解剖復位率比較，差異具有非常顯著性意義。老年病人于后期進行擇期全髖置換，比早期進行困難的復位內固定所致的創傷小、出血少，風險也明顯降低。本組中髖臼骨折后4～10d內切開復位內固定，68.6%達到解剖復位(19/28個髖)，骨折后3周以上切開復位內固定，20%達到解剖復位(2/10個髖)。我們認為手術指征應按唐天駟等[4]:①骨折移位≥3 mm;②合并股骨頭脫位或半脫位;③關節內游離骨塊;④CT顯示后壁缺損≥40%;⑤移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標準);⑥無骨質疏松。對髖臼嚴重粉碎骨折估計難以重建、傷后時間>3周、老年病人要根據患者具體情況慎重選擇手術治療。

3.3 手術入路

骨折復位質量與手術暴露密切相關。Letournel[5]等指出，目前尚無一種手術入路可以滿足所有類型髖臼骨折的需要，依照骨折類型，選擇適合的手術暴露才可能達到髖臼骨折的解剖復位。陳志偉等[6]認為對于髖臼骨折，任何一個切口的顯露都是有限的，對于一些相當復雜的骨折，有限的顯露和間接復位技術只會增加手術的難度。Helfet 等[7]和Routt等[8]報告，雙入路手術滿意復位率分別為90.5%和88%。本組前后聯合入路解剖復位率為80%，顯著優于前后方單一入路組的33.3%。所以對復位難度較大的復雜骨折，或傷后手術時間過遲的骨折，如采用前后聯合入路擴大暴露，解剖復位率可獲得顯著提高。前后聯合入路有明顯優點，骨折顯露良好，且髂骨外板骨膜下剝離范圍明顯少于任何單一后側入路，術中解剖復位率高，適合于大多數復雜髖臼骨折。

3.4 復位順序、技巧及固定技術

研究發現前柱對骨盆環穩定性的貢獻是后柱的2.5倍，且前柱骨折塊多表現為大塊，骨盆的界線標志可以作為復位依據，在前后聯合切口時，多先顯露和復位前柱，一旦前柱達到解剖復位，后柱復位時就有了依靠。若前柱復位困難，不易達到解剖復位，多提示后柱骨折塊有移位，需先用克氏針或長螺釘臨時固定，待后柱復位后再牢固固定。伴有髖關節明顯內移時要先予以糾正。方法是用骨鉤鉤到大轉子上方，由助手向外下方牽拉，從而使內移的股骨頭及髖臼復位。對于后柱的復位，在坐骨結節上打入一枚Schanz 釘，控制后柱的旋轉，用Farabeuf 鉗或AO 復位鉗及頂棒輔助復位及臨時夾固，檢查前柱、后柱和四方形區域的平整情況。前二者在直視下完成，后者主要靠手指觸摸。復位滿意后，打入拉力螺釘固定后柱，小心取出復位鉗，選用合適長度的重建鋼板塑形，適合后柱或弓狀線的骨解剖結構，分別安置1塊鋼板，無需固定鋼板上所有的釘孔，一般在骨折兩側各有2枚螺釘即可。前壁前柱骨折固定時，螺釘擰入方向應與四邊體平行，后柱固定時，釘尖方向應背離關節面，避免穿入關節。后壁骨折常因骨折塊較薄，不便于螺釘固定，可將鋼板非常附帖的安放在后壁上壓緊骨折塊，只固定便于上螺釘的上下端孔。內固定完成后，必須在傷口關閉前進行X線檢查，以了解復位和內固定質量，這是進一步提高復位與固定效果的最后機會。

3.5 術后應注意觀察和防治血腫、感染、下肢深靜脈栓塞及股骨頭缺血性壞死

病人應于術后次日靠起坐，并開始髖關節被動活動，體力允許后可下地做不負重活動，6～8周后逐漸負重。術后康復鍛煉是獲得良好功能效果的關鍵因素之一。

[參考文獻]

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[2] 孫俊英，洪天祿，唐天駟，等. 影響移位髖臼骨折手術復位質量的若干因素[J]. 中華創傷雜志，2002，18(2):77-79.

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[4] 唐天駟，孫俊英. 髖臼骨折的診斷與處理[J]. 中華骨科雜志，1999，19(12):749-753.

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[8] Routt ML Jr，Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(6):897-904.

(收稿日期:2009-07-22)