小兒肺炎非典型哮喘治療的臨床觀察

[摘要] 目的 探討小兒患者呈肺炎表現的非典型哮喘的診斷與治療。方法 對19例患兒均行X線檢查，靜脈點滴地塞米松，待癥狀明顯減輕時改用口服潑尼松。結果 13例(68.4%)患兒5d癥狀及體征完全消失，6例(31.6%)7~10d內咳嗽基本控制。結論 糖皮質激素對小兒非典型哮喘療效確切。

[關鍵詞] 兒科; 肺炎型哮喘

[中圖分類號] R563.1; R562.2+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-151-02

兒童哮喘治療方案(GINA)通過不斷的改進和更新，支氣管哮喘的診斷與治療漸漸規范，極大部分典型哮喘的小兒患者得到有效控制。然而在兒科臨床中，有部分非典型哮喘患兒并呈肺炎表現的病例經常被誤診，在治療中長期使用抗生素未達到效果而使病程遷延，故此，我們對2008年3~11月治療的肺炎型哮喘19例進行分析，做出報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

小兒肺炎型哮喘19例。其中男10例，女9例;最小6個月，最大12歲，其中6個月~ 3歲9例(49.3%)，4~ 6歲7例(37.3%)，7~ l2歲3例(13.3%)。病程最短1個月，最長3個月，全部病例均無典型哮喘發作史。

1.2 臨床特點

均表現為較長時間反復發作性咳嗽，就診前均長期持續或間歇使用多種抗生素(口服，用藥≥4周);以陣發性頻咳、晨起及活動后加重、中午和下午以后減輕或消失為主要表現，咯白色黏液樣痰，伴有喘息7例，無發熱表現;無明顯缺氧體征及感染征象，一般情況尚好。兩肺聽診有中小水泡音及喘鳴10例(52.5%)，中小水泡音及干啰音7例(36.8%)，單純水泡音2例(10.7%)。[1]

1.3 實驗室及輔助檢查

所有患兒均行X線檢查，8例(42.1%)兩肺中內帶見小點或小片狀陰影，7例(36.8%)兩肺紋理增粗紊亂、肺門影增濃，1例(5.3%)呈肺間質炎性改變，3例(15.8%)輕度肺氣腫。末梢血白細胞總數及分類基本正常，結核菌素PPD試驗、冷凝集試驗、肺炎(衣)支原體抗體陰性;C反應蛋白(CRP)、血沉均正常。嗜酸性粒細胞計數增高14例，總IgE增高12例，兩項均增高12例，嬰兒期有毛細支氣管炎者兩者均增高7例，既往有家庭過敏史者兩者均增高5例，反復呼吸道感染者兩者均增高8例。

1.4 治療方法

全部病例均給予每天靜脈點滴地塞米松(0.2～0.3)mg/kg，持續3~5d，待癥狀明顯減輕，肺部啰音明顯減少后改用口服潑尼松每天(1~2)mg/(kg·d)并逐漸減量，1周后停用。

2 結果

經治療后，13例(68.4%)患兒5 d癥狀及體征完全消失，6例(31.6%)7~10 d內咳嗽基本控制，肺部啰音消

失。

3 討論

支氣管哮喘是一種反復發作、由多種細胞(肥大細胞，嗜酸性粒細胞等)及其細胞因子、炎癥介質參與的慢性氣道炎癥性疾病。除導致氣道高反應性和支氣管平滑肌痙攣收縮外，還存在氣道黏液腺過度增生和分泌亢進，導致氣道內分泌物增多、滯留，引起支氣管可逆性阻塞與肺不張，X線胸片可見肺浸潤，抗生素治療無效，對糖皮質激素敏感。糖皮質激素不僅抑制細胞因子及炎性介質的釋放，還可通過對黏膜下腺體直接作用，減少黏液分泌，改善病情。

呈肺炎表現的非典型哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型，“常被誤診為支氣管肺炎或哮喘合并肺部感染，故在使用支氣管擴張藥同時，更應首選糖皮質激素”[2]。本組病例與典型支氣管哮喘不盡相同而與肺炎相似，臨床上使用糖皮質激素，19例全部有效，其中10例治療5d癥狀及體征完全消失。緩解期給予糖皮質激素吸入預防治療，隨訪3個月，均無復發。這也說明“肺炎型”哮喘其氣道內病變屬非特異性炎癥，而非一般感染性炎癥。

俞善昌從臨床角度提出以下幾條診斷參考依據:①持續反復發作性咳嗽≥4周，清晨及夜間好發，運動后加重;②一般情況尚好，臨床感染征象及中毒癥狀;③肺部聽到中小水泡音;④X線胸片呈“肺炎樣表現;⑤較長期使用抗生素無效;⑥對糖皮質激素/支氣管舒張藥有效;⑦有個人或家庭過敏病史。陳育智認為“上呼吸道感染往往是哮喘發作的誘因，某些患兒最初癥狀為“感冒”，若發展到下呼吸道，引起的反復或持續性咳嗽或咳嗽時伴有喘息，胸片表現為肺炎，給予抗生素和鎮咳藥物治療，持續10d以上無效，而使用抗哮喘藥物治療后好轉，則應考慮哮喘”[3]。國內諸多文獻報道約有30%的反復發作性毛細支氣管炎可發展為哮喘。可見具有特應性體質及過敏性家族史是“肺炎型”哮喘的特點之一，其“嗜酸性粒細胞計數和總IgE結果也提供了一些依據”[4]。故嬰兒期患有毛細支氣管炎，這一特征性既往史在肺炎型哮喘診斷時應加以重視。另外，還發現肺炎型哮喘以嬰幼兒及反復呼吸道感染者(占總病例70%)為多，除了自身特應性體質及過敏性家族史外，是否還與支氣管黏膜受到反復刺激導致哮喘免疫機制觸發有關，還有待進一步研究。

近年來支氣管哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，臨床上呈肺炎表現的非典型哮喘并不少見，由于對此類疾病認識得不足，且目前國內尚未建立診斷標準，易導致誤診誤治。盡管肺炎型哮喘急性發作時無典型哮喘發作時的呼氣性呼吸困難和哮鳴音，但對于一般晨起及活動后咳嗽加重出現咳喘或肺部啰音、中午或下午以后減輕或消失、癥狀體征在1d內變化大、且有規律性的病例，兒科臨床應引起足夠重視。因此，在臨床中遇到一些較長時間咳嗽、癥狀及體征呈肺炎表現但無感染中毒征象、抗生素治療無效、尤其有家庭及個人過敏史和既往患毛細支氣管炎的年幼兒，應警惕本病的可能。國內有學者認為有類似表現的患兒，應及時做嗜酸性粒細胞計數，查總IgE，痰檢找嗜酸性粒細胞，進行過敏原試驗、肺功能測試等相關檢查，明確診斷，調整治療方案，避免濫用抗生素。

[參考文獻]

[1] 俞善昌. 重提肺炎型哮喘的診斷[J]. 中國實用兒科雜志，2007，22(4):252-253.

[2] 龐華，王紅霞，劉增. 132例小兒肺炎型哮喘的誤診分析[J]. 醫學理論與實踐，2003，16(9):1077-1078.

[3] 陳育智. 中國兒童哮喘防治近況[J]. 中華兒科雜志，2004，42(2):81-82.

[4] 熊宜珍，張亦歡，張琪，等. 痰液炎性細胞在兒童呼吸道感染后咳嗽與咳嗽變異性哮喘的比較及意義[J]. 實用兒科雜志，2002，17(9):531- 533.

(收稿日期:2009-08-03)