羅哌卡因切口內局部浸潤用于闌尾術后鎮痛

[摘要] 目的 比較闌尾手術后切口局部浸潤羅哌卡因與硬膜外給藥對病人術后鎮痛的臨床效果。方法 162例急性闌尾手術隨機分為3組。Ⅰ組:對照組常規關腹;Ⅱ組于關腹后用0.375%羅哌卡因+地塞米松5mg共6mL行切口內局部浸潤麻醉;Ⅲ組:于關腹前硬膜外腔注入上述用藥。三組病人均術前30min口服曲馬多1片(100mg);術后分別于4、8、16、24、32、40、48h由專人對病人進行鎮痛鎮靜評分，記錄輔助應用哌替啶的情況，注意生命體征變化及不良反應的發生。結果 在各時間段內Ⅱ組鎮痛鎮靜評分均低于Ⅰ、Ⅲ組，組間對比有顯著性差異。肌注哌替啶情況Ⅰ組52例，Ⅱ組2例，Ⅲ組50例，不良反應發生率組間除Ⅲ組低血壓發生率高于Ⅰ、Ⅱ組有顯著差異外，余無顯著性差異。結論 羅哌卡因局部切口內浸潤聯合術前口服曲馬多用于手術后鎮痛比椎管內給藥效果好，維持時間長。

[關鍵詞] 羅哌卡因; 鎮痛; 切口內; 硬膜外

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-71-02

羅哌卡因(ropivacaine)是新型長效酰胺類局麻藥，國外有學者曾報告用羅哌卡因連續傷口滲透進行術后鎮痛有良好效果[1]。關于羅哌卡因手術切口注射鎮痛與術前口服曲馬多復合用于手術后鎮痛的報道很少。本研究擬評價闌尾術后一次性切口局部浸潤羅哌卡因對病人術后鎮痛的效果觀察，為臨床術后鎮痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 病人選擇和麻醉

擇急性闌尾炎手術病人162例，ASAⅠ～Ⅱ級，男86例，女76例，年齡16～52歲，體重43～78kg。全部病人既往無慢性疼痛及長期服鎮痛藥史。隨機將病人分為三組，每組54例，三組病人年齡、性別、體重經方差分析F=3.52，查F界值表知三組數據無統計意義(表1)。術前30min所有病人口服曲馬多1片，入室后，均行T11-12硬膜外穿刺置管，給2%利多卡因4mL作試驗量，確定平面在T6以下，給0.75%羅哌卡因10mL，阻滯效果滿意后開始手術。術中均未用靜脈輔助藥。

1.2 術后鎮痛

Ⅰ組:對照組，常規關腹;Ⅱ組:觀察組，于手術關腹后在腹膜與肌層縫合止血并清理創面，不再擦拭或沖洗切口，用注射器抽0.375%羅哌卡因+地塞米松5mg共6mL行切口內局部浸潤麻醉，其中4mL切口淺筋膜下局部浸潤，2mL撒于切口內并維持3min;Ⅲ組于關腹前硬膜外注入上述用藥。

1.3 鎮痛效果及不良反應評估

分別于術后4、8、16、24、32、40、48h由專人進行隨防，病人與評估人均未知研究設計，采用雙盲法。觀察項目:(1)視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分(0分無痛;10分最痛)和Ramsay鎮靜評分(Rss、0分無鎮靜、6分呼喚不醒)[2]。(2)48h內低血壓惡心、嘔吐、尿潴留、眩暈不良反應情況。當SBP<100mmHg或SBP低于基礎值的80%即視為低血壓的發生[3]。(3)由于鎮痛不全而使用哌替啶的情況。

1.4 統計分析

表1數據以均數±標準差(χ±s)表示，表2，3采用方差分析和Q檢驗，P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。表4組間比較用單因素方差分析LSD法。

2 結果

術后觀察組(Ⅱ組)同一時點疼痛評分(VAS評分)明顯低于Ⅰ組和Ⅲ組，組間對比有顯著性差異(△P<0.01或▼P<0.05)，鎮靜評分(Ramsay評分)Ⅱ組明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，組間對比有顯著性差異(△P<0.01或▼P<0.05)，Ⅰ組和Ⅲ組VAS評分和Ramsay評分差異無顯著性(P>0.05)，見表2，3。不良反應發生率中血壓下降的發生率Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ組，組間對比有極顯著性差異(P<0.01)，惡心、嘔吐、寒戰的發生率Ⅰ組略高于Ⅱ、Ⅲ組，但無顯著性差異(P>0.05)，眩暈、尿潴留的發生率組間無統計學差異(P>0.05)，術后Ⅰ組有52例肌注哌替啶止痛，Ⅱ組2例，Ⅲ組50例(表4)。

3 討論

本結果表明，單純硬膜外麻醉不能達到有效的術后鎮痛效果。大部分病人術后需要鎮痛藥，而手術結束時行切口局部灌注浸潤麻醉，取得良好的術后鎮痛效果，能持續24～48h的鎮痛，且術后疼痛程度和鎮痛藥的需求量均少于未做局部灌注浸潤者，其鎮痛效應也長于局麻藥的傳導阻滯時間，從而提示切口內局部灌注浸潤麻醉在腹下切口的術后疼痛中因阻斷神經末梢的傷害性刺激而顯著增強術后鎮痛。

羅哌卡因用于局部浸潤時可提供可靠的術后鎮痛并減少其他鎮痛藥物的使用[4]。局麻藥切口單次浸潤理論上阻滯時間是有限的，其能長時間減輕患者術后的疼痛，原因可能是硬膜外阻滯作用當未消失前使用長效局麻藥浸潤，達到類似“超前鎮痛”(preemptive analgesia)，有效防止中樞致敏發生，從而起到減輕疼痛的效果[5]。阿片類鎮痛藥的超前運用，可通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或在感受傷害前先抑制中樞神經興奮，可減低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏感化[6]。因此聯合曲馬多超前鎮痛，達到協同作用，這與有作者觀察曲馬多手術切割前使用比術后使用鎮痛效果好[7]相符。理論上聯合鎮痛措施做超前鎮痛具有較好的術后鎮痛效果，但必須考慮聯合應用時副作用增加的可能，筆者通過術前口服曲馬多100mg，硬膜外給羅哌卡因及切口內局部浸潤，提供一種所謂均衡鎮痛(balanced analgesia)。此方法副作用少，操作簡單，術后鎮痛時間較長，術后切口感染的機會也相對減少，同時也減輕了醫護人員的工作量和病人的經濟負擔，病人樂于接受。

Yndgaard的實驗證實腹部切口術后疼痛刺激主要來源淺筋膜下。術后切口內行局部灌注浸潤麻醉能有效地阻斷傷害性刺激到達中樞神經系統，從而防止中樞的敏感化。術后切口疼痛不僅由于手術直接刺激，而且還與局部蛋白水解和炎性介質的作用有關，由于局部麻醉藥還有抗炎作用，所以能減輕傷口局部的原發性痛覺過敏。最近研究證實，組織損傷時釋放出的激肽是感覺神經的強力刺激[8]。在局麻藥中加入激素能夠增強鎮痛效果，減少惡心、嘔吐及寒戰的發生[9]。該方法安全性大，生理擾亂少，無呼吸抑制及尿潴留等不良反應發生，除阻斷痛覺傳導外兼有阻斷不良反射的作用，尤其適用于老年及心肺功能較差的病人。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會北京分會麻醉專業委員會. 傷口連續滲透羅哌卡因進行術后鎮痛[J]. 麻醉與監護論壇，2004，11(1):77-78.

[2] 王榮寧，郭曲練，向凱，等. 不同劑量布拖啡諾超前鎮痛應用于腹腔鏡膽囊切除術的效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2009，25(2):165.

[3] 衡新華，鐘穎，莫治強. 預輸注負荷量琥珀明膠預防剖宮產硬膜外麻醉低血壓的臨床觀察[J]. 麻醉學雜志，2001，17(8):497.

[4] 黃宇光，羅愛倫. 麻醉學分冊[M]. 北京:中國協和醫科大學出版社，2002:8.

[5] 劉蘭姣，孔莉. 超前鎮痛臨床研究進展[J]. 國外醫學:麻醉學與復蘇分冊，1998，19:226-229.

[6] 孫焱英，陳沼洋，馬素美，等. 硬膜外腔應用嗎啡鎮痛時機與超前鎮痛作用的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2001，17(8):512-513.

[7] 王玉珍，張小銘，姚尚龍. 曲馬多超前鎮痛用于腹腔鏡膽囊卡切除術患者的觀察[J]. 中華麻醉學雜志，2004，24(1):63-64.

[8] 張延齡. 有關組織修復的神經肽[J]. 國外醫學:創傷與外科基本問題分冊，1999，20(3):167.

[9] 徐國海，余樹春，朱小江. 地塞米松減輕曲馬多術后鎮痛引起惡心嘔吐的現象[J]. 臨床麻醉學雜志，2003，19(5):310.

(收稿日期:2009-07-05)