聯合加替沙星方案治療耐多藥肺結核療效分析

[摘要] 目的 評價聯合加替沙星化療方案治療耐多藥肺結核(MDR-PTB)的療效。方法 將123例MDR-PTB患者隨機分為兩組，觀察組65例，以加替沙星為主，聯合阿米卡星、利福噴丁、對氨基水楊酸鈉異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇進行治療;對照組58例以氧氟沙星為主，聯合用藥同觀察組，療程均為24個月，觀察兩組痰菌陰轉情況和病灶吸收情況。結果 治療24個月末，觀察組痰菌陰轉率(86.2%)明顯高于對照組(58.6%)，P<0.01，觀察組病灶明顯吸收率(52.3%)高于對照組(34.5%)，P<0.01，觀察組的藥物不良反應率(29.3%)與對照組(36.9%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 聯合加替沙星的方案治療MDR-PTB，痰菌陰轉和病變吸收好轉情況較優，藥物不良反應率低，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 肺結核; 耐多藥; 加替沙星

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-118-02

2000年我國第4次結核病流行病學抽樣調查顯示[1]，結核初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，獲得性耐多藥率為17.1%。耐多藥結核病指至少同時耐異煙肼和利福平兩種藥物，這些患者的治療是一個很棘手的難題。如何選用合適的藥物，制定合理、高效、低毒的治療方案成為治療耐多藥結核病的關鍵。我們對含加替沙星方案治療耐多藥肺結核近期療效作了對照觀察，以期為耐多藥肺結核的治療提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標準:153例均為復治失敗的病例;痰標本有結核分枝桿菌生長，且藥敏試驗顯示至少對異煙肼、利福平耐藥;近3個月內未使用免疫抑制劑者，未合并艾滋病、糖尿病者;經胸片證實有肺內病變，伴有或無空洞者;無藥物過敏史，心、肝、腎功能和血電解質檢查正常。將153例患者隨機分為兩組，觀察組79例，對照組74例，兩組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療藥物和方案

(1)選用抗結核藥物、劑量及用法 卷曲霉素(C)0.75g靜脈滴注，1次/d;氧氟沙星(O)0.2g，口服，2次/d;利福噴丁(L)0.6g，口服，兩周1次;毗嗪酰胺(Z)0.5g，口服，3次/d;乙胺丁醇片(E)0.75g，口服，1次/d;鏈霉素(S)0.75g，肌肉注射，1次/d;異煙肼對氨基水楊酸鈉(Pa)0.3g，口服，3次/d。化療方案:觀察組為6 CVL PaZ/18 VL PaE，對照組為6 SVL Pa/18VL PaE。所有患者在治療中均全程加用護肝藥物。

(2)觀察項目:①痰結核分枝桿菌檢查:所有病例均于治療前痰涂片3次，痰培養加藥敏1次，以改良羅氏培養基進行培養，陽性者采用絕對濃度法進行藥敏試驗，并同時進行菌種鑒定，以排除非結核分枝桿菌感染。每3個月復查痰涂片3張至療程結束，療程結束時加查痰培養1次。②X線檢查:治療前、治療2個月及以后每隔4個月攝后前位及側位胸片，直至療程結束，必要時行斷層攝片觀察空洞變化情況。③實驗室檢查:治療前及治療中每個月檢查1次血常規、紅細胞沉降率、血電解質、肝功能、尿素氮、肌酐、血糖及尿常規，必要時增加檢查次數。

1.3 療效評定標準

每3～6個月復查痰涂片，分別記錄治療3、6、12、18、24個月及療程結束時痰菌陰轉率(以連續兩個月痰菌轉陰且不再復陽為陰轉)。X線改變:評定標準參見文獻[2]。

1.4 統計學處理

應用SPSS12.0統計軟件對所得數據進行分析，各組間率的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 痰菌陰轉情況

觀察組79例患者，3個月末陰轉率為63.3%，24個月末陰轉率為84.8%;對照組3個月末陰轉率為43.2%，24個月末陰轉率為59.5%。兩組的陰轉率比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 病灶變化情況

治療組24個月末的病灶吸收率(50.6%，40/79)高于對照組(32.4%，24/74)(P<0.01)。見表2。

2.3 不良反應

治療過程中出現的不良反應主要有胃腸道反應(腹部不適、惡心、食欲減退等)和肝功能損害(血清轉氨酶升高)以及視神經炎(視力減退、視野縮小)、皮疹、尿常規異常等。觀察組、對照組分別有17例(29.3%)和24例(36.9%)患者出現不良反應，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者出現的不良反應以肝功能損害最多，共42例，經加強護肝、對癥治療后癥狀均緩解，可繼續完成療程。

3 討論

近年來，由于化學藥物的不合理應用和其他人為因素，耐多藥肺結核發生率日益增多，對全球結核病的控制造成嚴重威脅[3]。這些病例單純依靠標準化療難以解決，使得結核病有死灰復燃、卷土重來之勢，對全球結核病的控制造成嚴重威脅。耐多藥肺結核的特點是治療效果差、費用高和病死率高，標準化療方案對這些病人大多無效，而需選用含二線抗結核藥物的個體化方案。

氧氟沙星治療耐藥肺結核療效確切，并且已在我國臨床獲得廣泛的應用。加替沙星屬第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，其分子結構上C8位甲氧基的引入，增強了對結核桿菌、厭氧菌的抗菌活性，極大地減少了耐藥性，且無交叉耐藥性。對多種耐藥性細菌都有顯著效果。研究表明加替沙星殺滅結核菌能力與異煙肼極為接近或略低于異煙肼。其體外抗結核桿菌活性強于左氧氟沙星、氧氟沙星和環丙沙星[4]。

本研究表明:應用加替沙星對比氧氟沙星，與其他藥物合用治療耐藥菌陽性肺結核，療程結束時痰菌陰轉率觀察組明顯高于對照組，病灶吸收率含加替沙星方案優于含氧氟沙星方案。這說明加替沙星能較快促進痰結核菌陰轉，從而較快控制結核病傳染性。本研究未觀察到嚴重不良反應，表明加替沙星治療耐藥肺結核有明顯療效，副作用少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導小組. 第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中華結核與呼吸雜志，2002，25(1):3-7.

[2] 中華醫學會結核病學分會. 肺結核化學療法[J]. 中華結核與呼吸雜志，1982，6(6):381-385.

[3] 李拯民，王蘇民. 耐藥結核病的流行趨勢[J]. 中華結核和呼吸雜志，2000，23(2):71-77.

[4] 聶玉生，梁瑞戰，溫冬梅. 四種氟喹諾酮類藥物治療復治肺結核對比研究[J]. 中國防癆雜志，2004，26(1):5-9.

(收稿日期:2009-08-13)