以結(jié)節(jié)性紅斑為首發(fā)的視網(wǎng)膜靜脈周圍炎1例

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)性紅斑; 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

[中圖分類號] R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-103-01

1 病例報告

患者男，20歲，以“雙下肢出現(xiàn)散在蠶豆大小的疼痛性結(jié)節(jié)1周，右眼眼前突然出現(xiàn)黑影，視力模糊2d”入院。既往3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脛前數(shù)目不等的皮下結(jié)節(jié)，中央觸及硬結(jié)，周圍出現(xiàn)紅斑，最初鮮紅，而后變?yōu)榈仙瑝和疵黠@。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“結(jié)節(jié)性紅斑”，給予抗感染、抗過敏、止痛對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，但是經(jīng)常復(fù)發(fā)，一般3個月后又復(fù)發(fā)，且每次復(fù)發(fā)前均有低熱、不適等前驅(qū)癥狀，否定結(jié)核病史。查體:體溫 37.4℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓125/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。系統(tǒng)檢查無異常。

皮膚專科情況:雙小腿、大腿內(nèi)外側(cè)均可見對稱性分布的黃豆至蠶豆大小暗紅色結(jié)節(jié)，略高出皮面，中等硬度，壓痛明顯，基底有浸潤，皮損境界清楚，不融合，無破潰。眼科情況:眼底熒光血管造影(FFA)示:右眼底視網(wǎng)膜周邊小靜脈分支充盈擴(kuò)張并有熒光滲漏。

實驗室檢查:WBC 12.1×109/L，N 0.78，L 0.22，PLT 208×109/L;ESR 25mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”(+)，RF(-)，C反應(yīng)蛋白(-)，結(jié)核菌素試驗(-)。胸透無異常。組織病理變化:真皮深層血管周圍慢性炎性細(xì)胞浸潤，脂肪小葉間隔里的中小血管內(nèi)膜增生，管壁有淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史和病理變化，診斷為:1.結(jié)節(jié)性紅斑;2.視網(wǎng)膜靜脈周圍炎。

經(jīng)給予四環(huán)素、小劑量潑尼松、吲哚美辛聯(lián)合口服2周，同時囑病人臥床休息，給予鈣劑、維生素C、安絡(luò)血2周后，皮疹消失，疼痛減輕，臨床癥狀消失。但是右眼視力仍然沒有恢復(fù)，因此留院觀察，加用少量糖皮質(zhì)激素，4周后病人自述視力恢復(fù)較好要求出院，然而當(dāng)天下午患者突然出現(xiàn)右眼視力模糊只留光感，經(jīng)散瞳后行裂隙燈顯微鏡檢查示:眼底無法窺見，只有輕度紅色反射，診斷為右眼視網(wǎng)膜靜脈周圍炎再出血，繼續(xù)給予前述治療方案保守治療，但是眼底血液吸收不良并于3周后又出現(xiàn)出血，病人視力僅剩光感。行B超檢查示:玻璃體積血并有一絲狀物連于視網(wǎng)膜與玻璃體上。為防止視網(wǎng)膜反復(fù)出血并發(fā)視網(wǎng)膜牽拉脫離，于是行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，醫(yī)用房水填充，局部用抗感染和激素治療，病情穩(wěn)定出院。

2 討論

結(jié)節(jié)性紅斑的病因至今不清，是由某種原因所致的真皮深層或皮下組織的局限性血管炎，該病可以是一種單獨的病癥，也可以是某些全身性疾病的一種皮膚表現(xiàn)，本病好發(fā)于青年女性，男女比例1.3︰6[1]，一般以春季或秋冬季節(jié)發(fā)病為多，可能是由于多種因素激發(fā)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)而發(fā)生的一種皮膚免疫反應(yīng);某些致病細(xì)菌如鏈球菌和結(jié)核桿菌也可能導(dǎo)致該病發(fā)生。一般認(rèn)為該病多與感染、藥物、全身性或內(nèi)臟性疾病有關(guān)，但仍有50%左右的患者無明顯原因，最值得重視的原因有兩個方面，即感染和自身免疫反應(yīng)。感染是本病最常見的原因之一，某些患者抗“O”高于正常，或發(fā)病前有上呼吸道感染病史，提示有鏈球菌感染的可能。另外，該病也可能是由真菌或結(jié)核菌感染所致。有人將其視為一種變態(tài)反應(yīng)，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的范疇，但也可能與第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān);也有人認(rèn)為其發(fā)病是由于自身免疫反應(yīng)在皮膚表現(xiàn)的結(jié)果。

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎又稱Eales病(Eales disease)[2]，于1880年和1882年由Eales報道;Elliot首先認(rèn)為這是一種視網(wǎng)膜靜脈的炎癥，將其稱之為視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，又名Eales病。其病因也不明確，結(jié)核感染為常見原因已被多數(shù)學(xué)者所承認(rèn)，但其發(fā)病機(jī)制，除少數(shù)是結(jié)核桿菌由血源或局部蔓延直接侵襲外，就絕大多數(shù)而言，則為由結(jié)核菌素類引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。此等病例全身及眼部均無活動性結(jié)核，或僅有陳舊性病變(如肺部、肺門部鈣化灶)，結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽性，并可誘發(fā)病灶反應(yīng)，使視網(wǎng)膜靜脈炎癥及玻璃體積血突然加劇。膿毒性病灶，如慢性扁桃體炎、齲齒、皮膚膿腫等，亦為本病較常見的原因。此外，血栓閉塞性脈管炎、蛔蟲病、梅毒、類肉瘤病(結(jié)節(jié)病)、Behcet綜合征等，也見有引起本病的報道。

該病例在2周以內(nèi)先后發(fā)生結(jié)節(jié)性紅斑和視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，實屬罕見。雖然這兩種疾病的病因不明，但是都與感染有關(guān)，因此推測它們之間有某種因果聯(lián)系。患者結(jié)核菌素試驗(-)，抗鏈球菌溶血素“O”(+)，提示其患病可能是鏈球菌感染而非結(jié)核菌造成。

本病例發(fā)病機(jī)制應(yīng)該是抗原抗體結(jié)合形成的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，復(fù)合物沉積后激活補(bǔ)體導(dǎo)致血管炎性改變。其下肢靜脈壓力較高，抗原抗體復(fù)合物易于沉積在其血管壁，因此結(jié)節(jié)性紅斑有典型的發(fā)病部位和特征，而視網(wǎng)膜血流相比較豐富，此類沉積比較少見，提示各位同道今后在臨床上確診結(jié)節(jié)性紅斑后應(yīng)及時檢查病人雙側(cè)眼底，以免漏診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 武潤平. 燈盞花注射液治療結(jié)節(jié)性紅斑24例臨床觀察[J]. 中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2008，4(1):82-83.

[2] 鞏琰. 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎發(fā)病及治療現(xiàn)狀[J]. 國際眼科雜志，2008，8(2):369.

(收稿日期:2009-08-18)