60例腎癌的診斷與治療

[摘要] 目的 探討腎癌的診斷與治療。方法 1989年～2000年收治腎癌60例，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)腎癌的發(fā)病、診斷和治療方法作了分析，并討論了影響腎癌預(yù)后的諸因素。結(jié)果 60例B超檢查，正確率達(dá)93.3%;60例CT檢查，診斷正確率100%;12例腎動(dòng)脈造影，診斷正確率100%。60例術(shù)后病理診斷，透明細(xì)胞癌38例，顆粒細(xì)胞癌16例，混合細(xì)胞癌4例，梭形細(xì)胞癌1例，未分化癌1例。單純腎切除6例，部分腎切除1例，根治性腎切除51例，無(wú)法手術(shù)僅取活檢2例。60例中獲隨訪40例，1年存活率87.5%，3年存活率60%，5年存活率33.3%。結(jié)論 強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期行腎癌根治術(shù)的意義。

[關(guān)鍵詞] 腎腫瘤; 診斷; 腎切除; 腎動(dòng)脈栓塞

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)01-148-02

Diagnosis and Treatment of Renal Carcinoma:A Report of 60 Cases

LI Haitao XIE Wenqi

Surgery，Qingyuan City Hospital TCM，Qingyuan 511500，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of renal carcinoma. MethodsA retrospective analysis was made of the diagnosis and treatment of 60 patients with renal carcinoma in our hospital from 1989 to 2000，and the factors affecting the prognosis were discussed. ResultsB ultrasonic examination of the 60 cases showed the diagnostic accuracy rate was 93.3%，CT examination of the 60 cases showed the diagnostic accuracy rate was 100%，and renal artery angiography for 12 cases showed the diagnostic accuracy rate was100%. The pathological diagnosis of the renal carcinoma histologic types of 60 cases showed 38 cases of clear cell carcinoma，16 of granular cell carcinoma，4 of mixed cell carcinoma，one of spindle cell carcinoma，one of undifferentiated carcinoma. In the 60 cases，there were 6 cases of simple nephrectomy，one of partial nephrectomy，51 of radical nephrectomy and two cases with only biopsy and no surgery. In the 60 cases，40 were followed up. The 1-，3- and 5-year survival rates were 87.5%，60% and 33.3%，respectively. ConclusionEarly diagnosis and radical nephrectomy for renal carcinoma should be emphasised.

[Key words]Renal cell carcinoma; Diagnosis; Nephrectomy; Renal arterial embolization

隨著科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腎癌的診斷和治療發(fā)生了明顯變化。1989年～2000年我院共收治經(jīng)病理證實(shí)的腎癌60例。現(xiàn)將本組腎癌之術(shù)前診斷、治療以及預(yù)后情況報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)作一回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組60例，男41例，女19例;男女比例2.16:1;年齡12~86歲，平均49歲。左腎癌32例，右腎癌28例，左右比例1.14:1。從初次出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間，最長(zhǎng)4年，最短5d。

1.2 臨床癥狀

因體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腎癌9例(15%);其余51例中因泌尿系癥狀就診者48例(94.1%)，其中血尿29例(56.9%)，腰痛15例(29.4%)，腫塊8例(15.7%)。三聯(lián)征(血尿、腰痛、腫塊三者俱全)5例(9.8%);二聯(lián)征(具備血尿、腰痛、腫塊三者中任意二項(xiàng))26例(51%)，消瘦、疲乏者5例。腎外表現(xiàn)中，體溫升高者4例，血壓升高11例，貧血12例，血沉快16例，精索靜脈曲張1例。

1.3 特殊檢查

KUB 60例中6例發(fā)現(xiàn)腎影增大和(或)有鈣化影。IVP 60例有5例患側(cè)不顯影，55例腎盞腎盂變形或有壓跡，B超60例提示腫瘤大小及部位56例(93.3%)，CT 60例均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈造影12例，均見(jiàn)到腫瘤異常血管。

1.4 腫瘤大小及分期

腫瘤直徑3～10cm者47例(78.3%)，3cm以下者7例(11.7%)，10cm以上者6例(10%)。根據(jù)手術(shù)及病理報(bào)告，參照Robson′s 分期原則，Ⅰ期腎癌14例(23.3%)，Ⅱ期24例(40%)，Ⅲ期18例(30%)，Ⅳ期4例(6.7%)。腎靜脈主干癌栓4例，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例。

1.5 病理類型

透明細(xì)胞癌38例(63.3%)，顆粒細(xì)胞癌16例(26.7%)，混合細(xì)胞癌4例(6.7%)，梭形細(xì)胞癌1例(1.7%)。未分化癌1例(1.7%)。

1.6 治療

單純腎切除6例，部分腎切除1例，根治性腎切除51例(經(jīng)腰11肋間入路42例，經(jīng)腹入路9例)，探查后發(fā)現(xiàn)已無(wú)法手術(shù)，僅取活檢2例。

術(shù)前(無(wú)水乙醇)腎動(dòng)脈栓塞12例，術(shù)后接受放療15例，化療9例，免疫治療25例。

1.7 隨訪

60例腎癌獲隨訪40例(66.7%)，1年存活35例(87.5%)，3年存活24例(60%)，其中Ⅰ期12例(50%)，Ⅱ期9例(37.5%)，Ⅲ期3例(12.5%)。5年存活8例(33.3%)，其中Ⅰ期6例(75%)，Ⅱ期2例(25%)。腫瘤細(xì)胞類型中透明細(xì)胞癌生存率最高，梭形細(xì)胞及未分化癌最差。

2 討論

2.1 腎癌的診斷

血尿、疼痛、腫塊稱為腎腫瘤的三聯(lián)征，本組三聯(lián)征僅為9.8%，而血尿一項(xiàng)占56.9%，可見(jiàn)血尿仍為腎癌的一個(gè)重要診斷線索。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和影像學(xué)的進(jìn)步，腎癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)[1]。值得注意的是目前腎癌中有1/3～1/2病例系偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀患者。尿路造影用于腎癌的診斷處于次要地位，首選B超檢查已改變了傳統(tǒng)的診斷步驟，本組60例均接受了B超檢查，正確率達(dá)93.3%。CT能提供較為清晰的圖像及與周圍組織器官的關(guān)系，且能利用平掃和增強(qiáng)來(lái)區(qū)別腎囊腫、腎癌和錯(cuò)構(gòu)瘤，對(duì)腎癌的分期有參考意義。本組CT檢查，診斷正確率100%。腎動(dòng)脈造影100%。可見(jiàn)B超和CT應(yīng)用使腎癌、尤其是無(wú)癥狀小腎癌診斷提高到了一個(gè)新水平，B超已列為健康體檢的重要項(xiàng)目，以篩選早期腎腫瘤[2]。

2.2 腎癌治療

本組7例小腎癌(直徑<3cm)中的6例做了腎切除或根治性腎切除，僅1例是部分腎切除。由于術(shù)前影像學(xué)檢查是無(wú)法確定腫瘤分化程度或決定手術(shù)方式的，即便是小腎癌也要根據(jù)術(shù)中冰凍切片結(jié)果來(lái)決定最終手術(shù)方式。所以對(duì)事先無(wú)病理結(jié)果的小腎癌的腎保存手術(shù)，我們?nèi)猿种?jǐn)慎態(tài)度。但近年文獻(xiàn)報(bào)告低分期、分級(jí)的腫瘤行部分腎切除或腫瘤剜除術(shù)，其治愈率與根治性腎切除相同。強(qiáng)調(diào)對(duì)外周部小腎癌、對(duì)側(cè)腎正常者或孤立腎及雙腎癌均可考慮這種保存腎實(shí)質(zhì)的手術(shù)。對(duì)腎癌不分任何情況一律行腎切除的傳統(tǒng)觀念需要改變[3]。

腎癌是多血管腫瘤，有側(cè)支循環(huán)，術(shù)中易出血。我院1990年起對(duì)較大腎癌術(shù)前先行(無(wú)水乙醇)腎動(dòng)脈栓塞，72h內(nèi)手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)栓塞后瘤體萎縮、變硬、腎周水腫明顯，易分離，提高了手術(shù)切除率。2例無(wú)法手術(shù)的晚期腎癌，也做了栓塞加動(dòng)脈插管化療，癥狀明顯緩解。栓塞后除有程度不同的發(fā)熱、腰痛、血壓波動(dòng)及胃腸反應(yīng)外，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，選擇性腎動(dòng)脈栓塞作為腎癌術(shù)前準(zhǔn)備或晚期腎癌的姑息性治療已廣泛應(yīng)用。

根治性腎切除是公認(rèn)的腎癌手術(shù)方式，經(jīng)腹或胸腹入路，其手術(shù)野顯露好，尤其適合瘤體大、位置高，估計(jì)手術(shù)操作困難或右側(cè)腎癌特別是瘤體與腔靜脈緊貼者。

2.3 影響預(yù)后因素

外科手術(shù)能明顯提高患者存活率，但必須早期診斷與治療。化療、放療、激素和免疫治療僅作為輔助治療。文獻(xiàn)報(bào)告，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與癌浸潤(rùn)腎包膜和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的因素相關(guān)，沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后較好，有靜脈癌栓的存活率明顯偏低。發(fā)生腎周脂肪浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比那些僅有靜脈浸潤(rùn)的存活率更低，一年存活率僅30%[5]。在接受根治性淋巴清掃的病例中，發(fā)現(xiàn)腎靜脈或腔靜脈癌栓者4%[6、7]。細(xì)胞分化程度影響生存率[8]。純透明細(xì)胞癌預(yù)后的最佳，3年生存率達(dá)51%;顆粒細(xì)胞癌或混合癌略差，3年生存率僅35%;梭形細(xì)胞癌最差，生存不到3年。發(fā)熱、血沉快等腎外表現(xiàn)也是預(yù)后不良的征兆，高分期、低分化腫瘤中多見(jiàn)。本組Ⅱ期或Ⅲ期以上腎癌有上述表現(xiàn)者16例，隨訪3年生存率僅有25%。因此，早期診斷是關(guān)鍵，Ⅰ～Ⅱ期腎癌即應(yīng)行根治性腎切除術(shù)，Ⅲ～Ⅳ期者，理論上只要有可能仍需切除病腎和轉(zhuǎn)移灶，以解除免疫麻痹，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤免疫優(yōu)勢(shì)而延長(zhǎng)生命，但實(shí)際效果并不令人滿意。

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(收稿日期:2009-03-02)