曲美他嗪治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的臨床觀察

[摘要]目的 觀察曲美他嗪治療慢性肺心病心力衰竭的療效。方法 91例慢性肺心病心力衰竭患者隨機分為兩組，對照組48例給予常規治療;觀察組43例在常規治療基礎上加用曲美他嗪。根據臨床癥狀、體征及超聲心動圖檢測評估治療前后其心功能變化。結果對照組和觀察組治療后均較治療前心功能得到改善，且觀察組心功能的改善優于對照組。結論 曲美他嗪通過改善心肌代謝有利于提高慢性肺心病心力衰竭患者的心功能，是治療慢性肺心病心力衰竭患者安全有效的輔助用藥。

[關鍵詞] 曲美他嗪; 慢性肺源性心臟病; 心力衰竭

[中圖分類號] R541.5;R541.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-32-02

曲美他嗪作為新一代的改善缺血心肌能量代謝藥物已被廣泛應用于臨床，其在治療冠心病心絞痛及心肌梗死方面已取得良好療效[1]。近年來它在其他心血管疾病中的應用也逐漸引起人們的重視，本文觀察曲美他嗪治療慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)心力衰竭患者的療效，旨在為臨床上有效控制慢性肺心病心力衰竭提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

2006年4月~2007年3月在我院住院治療的慢性肺心病合并心力衰竭患者共91例，男57例，女34例，年齡60～81歲，平均(67.4±6.8)歲。病例均嚴格按l980年全國第三次慢性肺心病專業會議上制定的慢性肺心病診斷標準入選，入選患者均有咳嗽咳痰、氣喘、乏力、心慌氣短、頸靜脈怒張、肝臟輕至中度腫大、雙下肢浮腫等癥狀，X線片表現為桶狀胸，按NYHA心功能分級標準評價入選患者心功能為Ⅲ～Ⅳ級。

1.2 觀察指標

兩組分別于治療前后觀察下列指標:①臨床癥狀及體征。根據咳嗽咳痰、氣喘、乏力、心慌氣短、浮腫等臨床癥狀及頸靜脈怒張、肝臟腫大等體征判斷心功能改善情況;②超聲心動圖檢測。美國GE VIVID FIVE型彩色多普勒超聲心動儀，探頭頻率3.25MHz。測定治療前、后左室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)及每分心輸出量(CO)，以評價心功能;③測定血常規、肝功能、腎功能及尿常規等實驗室檢查。

1.3 療效判斷標準

治療10周后評價療效。顯效:臨床癥狀、體征明顯緩解，心功能提高Ⅱ級以上，各項輔助檢查明顯改善;有效:癥狀、體征減輕，心功能進步Ⅰ級，但未達到Ⅰ級心功能，各項檢查有所改善;無效:治療后臨床癥狀無緩解或加重，心功能不變或加重，各項輔助檢查無變化。

1.4 統計學方法

采用SPSSl1.0軟件進行統計分析，計量資料用t檢驗，P< 0.05認為差異具有統計學意義。

2 治療方法

隨機分為兩組，對照組48例，進行常規治療，包括:持續低流量吸氧，保持呼吸道通暢，積極控制感染，使用支氣管擴張劑，控制呼吸衰竭、心力衰竭等。觀察組43例，在常規治療基礎上，加用曲美他嗪(法國施維雅藥廠)20mg，日3次口服，療程10周。

3 結果

3.1 觀察組與對照組治療慢性肺心病心力衰竭臨床療效比較

對照組48例患者中，顯效17例，有效22例，無效9例，總有效率為81.25%;觀察組43例患者中，顯效21例，有效19例，無效3例，總有效率為93.02%，經統計學分析，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，即觀察組治療的總有效率明顯高于對照組，見表1。

3.2 治療前、后兩組LVEF、CI、CO的變化比較

兩組治療10周后LVEF、CI、CO均較治療前明顯改善(P<0.05)。但觀察組LVEF、CI、CO改善值與對照組改善值比較差異有統計學意義，見表2，即觀察組對慢性肺心病心力衰竭患者LVEF、CI、CO的改善優于對照組。

3.3 不良反應

兩組治療期間均出現惡心、上腹不適等輕度胃腸道不適各1例，未作特殊處理，堅持服用至療程結束后，癥狀自行緩解。

4 討論

慢性肺心病在我國是常見病、多發病，平均患病率為0.4%～0.47%，占住院心臟病的構成比為46%～38.5%。其住院病死率為10%～15%，主要死因為肺性腦病、心力衰竭、休克等[2]。慢性肺心病患者發生心力衰竭最重要的因素為缺氧、高碳酸血癥而使肺動脈壓力顯著升高。另外心肌細胞在長期缺氧條件下，有氧氧化受抑制，ATP產生不足，Na+-K+-ATP酶活性受抑制，細胞內Na+增多，無氧酵解增強，乳酸堆積，造成H+蓄積，細胞內酸中毒。Na+-H+交換被激活，也使細胞內Na+增多，進而激活Na+-Ca2+泵，造成鈣超載，線粒體內Ca2+聚積可引起膜通透性改變，導致線粒體腫脹，造成心肌細胞不可逆的損傷[3]。心肌受損加上負荷過重，可導致右心衰竭甚至左心衰竭[4]。臨床上慢性肺心病心力衰竭主要以吸氧、改善肺通氣、控制感染等治療為主，心力衰竭較重者加用利尿劑、血管擴張劑，必要時小劑量使用洋地黃制劑。由于機體缺氧使心肌細胞氧供相應減少導致心肌代謝異常，因而心肌對洋地黃類藥物耐受性減低，而利尿劑應用又進一步加重水電解質紊亂及酸堿失衡，因此部分肺心病心力衰竭常規治療效果不理想。而本次臨床觀察顯示觀察組的總有效率(93.02%)顯著高于對照組(81.25%)，且超聲心動圖檢查心功能指標改善亦優于對照組。這主要是由于曲美他嗪為長鏈3-酮酰輔酶A-硫解酶(KAT)抑制劑，可以選擇性抑制脂肪酸氧化的線粒體酶-長鏈3-酮酰輔酶A-硫解酶(3-KAT)，能部分抑制脂肪酸氧化，增進葡萄糖氧化，以提高心肌細胞能量的產生，增加心肌細胞對氧的利用與氧效價，從而改善心臟功能[5]。另外對暴露于缺氧環境下的心肌細胞曲美他嗪可減輕細胞內酸中毒，減少細胞鈉、鈣堆積，減輕氧自由基損傷，維持肌細胞內的ATP水平，保持心肌細胞活動的穩定性，保護線粒體功能，磷酸肌酸激酶釋放，抑制中性粒細胞浸潤從而促進心肌細胞功能的恢復[6]。因此曲美他嗪輔助治療慢性肺心病心力衰竭，能顯著改善患者的主觀臨床癥狀和客觀的心功能指標。另外本次臨床觀察亦顯示慢性肺心病心力衰竭患者服用曲美他嗪后耐受性良好，與對照組相比較無明顯不良反應。故曲美他嗪可作為慢性肺心病心力衰竭患者常規藥物治療之外的一種安全有效的輔助治療藥物。但由于本次臨床觀察例數較少，觀察時程10周，雖有明顯臨床效果，但此類患者遠期心功能和預后的影響將在以后的工作中進行監測和補充。

[參考文獻]

[1] 扈友莊，楊杉. 曲美他嗪治療老年冠心病心絞痛的臨床觀察[J]. 實用醫技雜志，2003，10(10):1184.

[2] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 下冊. 第11版. 北京:人民衛生出版社，2001， 1449-1452.

[3] 趙艷芳，秦永文，王學敏，等. 曲美他嗪對大鼠缺血再灌注心肌線粒體的保護作用[J]. 中國動脈硬化雜志，2005，13(2):171-173.

[4] 張金谷，鄭柏潔，王鐵，等. 肺心病患者左右心室收縮與舒張功能變化25例臨床觀察[J]. 中華核醫學雜志，1991，11(4):223-225.

[5] Ray JG，Mamdani MM，Geerts WH. Statin use and surviva1 outcomes in elderly patients with heart failure[J]. Arch Intern Med，2005，165:62-67.

[6] Opie LH，Boucher F. Trimetazidine and myocardial ischemic contracture in isolated rat heart[J]. Am J Cardiol，1995，75:38B-40B.

(收稿日期:2009-07-20)