細支氣管肺泡癌的CT診斷

【摘要】 目的 分析細支氣管肺泡癌(BAC)的CT表現(xiàn)。方法 回顧性分析35例經(jīng)手術穿刺或纖支鏡痰檢病理證實為BAC患者的CT表現(xiàn)。結果BAC分為單發(fā)結節(jié)或腫塊型、多發(fā)結節(jié)型、實變型;磨玻璃征、空泡征、蜂窩征、血管集束征、胸膜凹陷征、兩肺不對稱分布的大小不等的結節(jié)、結節(jié)融合傾向、肺實變等是BAC的重要征象。結論 BAC的CT表現(xiàn)復雜，充分認識其特點對于提高診斷的準確率具有重要的意義。

【關鍵詞】 斷層攝影;X線計算機;細支氣管肺泡癌

文章編號:1003-1383(2010)05-0569-02 中圖分類號:R 734.044.53 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.026

細支氣管肺泡癌(BAC)是肺癌中的一個特殊類型，占原發(fā)肺腫瘤的1%～9%。臨床常分為單發(fā)結節(jié)或腫塊型、多發(fā)結節(jié)型、實變型。由于其影像學表現(xiàn)呈多樣性，故診斷較為困難，誤診率高。筆者總結35例BAC患者的CT征象，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 35例均經(jīng)手術穿刺或纖支鏡痰檢病理證實(其中20例為筆者于復旦大學附屬中山醫(yī)院進修時獲得)，男性19例，女性16例，年齡為35～76歲，平均56歲。臨床癥狀:6例無任何癥狀，29例有咳嗽，12例咳泡沫樣痰，18例痰中帶血或咯血，13例低熱，20例胸痛。

2.方法 我院15例患者采用philips Ultraz或Brilliance 16兩款CT機行常規(guī)胸部掃描，而中山醫(yī)院的20例患者采用philips MX8000或GE Sensation16兩款CT機行常規(guī)胸部掃描，層厚7.5 mm，層距7.5 mm，其中15例患者做團注增強掃描。

結果

35例中，單發(fā)結節(jié)或腫塊型21例，占60.0%，多發(fā)結節(jié)型11例，占31.4%，實變型3例，占8.6%。各型的影像學表現(xiàn)如下:

1.單發(fā)結節(jié)或腫塊型 腫瘤大小1.5～5.5 cm，其中小于3 cm的10例，3～5 cm的9例，5 cm以上2例。21例病灶中位于胸膜下15例，右上肺7例，右中肺2例，右下肺4例，左上肺5例，左下肺3例。大多數(shù)病灶(18例)呈孤立類圓形、分葉狀結節(jié)或腫塊，邊界較為清晰。其中8例表現(xiàn)為磨玻璃樣密度(病灶直徑均小于3 cm)，1例為純磨玻璃樣結節(jié)，邊界清晰，見淺分葉和短小的毛刺，中間還可見支氣管充氣征(圖1);7例為含磨玻璃樣的不均勻病灶，病灶大部分呈磨玻璃樣，小部分為實性或蜂窩狀，邊緣有毛刺;另外10例病灶中間可見空泡或蜂窩征，病灶內含多個空泡或呈蜂窩狀(圖2)，其空泡為1～5 mm，形態(tài)欠規(guī)則，病灶邊緣有毛刺，鄰近有血管集束征及胸膜凹陷征。少數(shù)病灶(3例)表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，其邊界模糊，遠端見阻塞性炎癥。21例患者中大部分(15例)病灶鄰近有血管集束征(圖3)及胸膜凹陷征(圖4)。

2.多發(fā)結節(jié)型 11例患者，發(fā)生在兩肺9例，單側肺野2例，其中彌漫粟粒結節(jié)9例，散在粟粒結節(jié)2例。粟粒結節(jié)呈彌漫不均勻分布，以中下肺野為主，上肺葉較少;大小不等，大部分直徑在1～5 mm之間，1.0 cm以上較少;以肺野外帶、胸膜下為主，內帶較少。11例患者中有9例伴有空泡征。3 mm以上結節(jié)可發(fā)生融合，表現(xiàn)為中心或偏心高密度，邊緣中等或模糊(圖5)，可見結節(jié)征、分葉征。有空泡征者結節(jié)分布在空泡周圍，可使空泡呈中心或偏心性。11例患者中8例合并實變影，以中下肺野為主。

3.實變型 3例患者在CT肺窗上表現(xiàn)為葉或段的大片狀致密影及磨玻璃樣改變，肺紋理僵直、粗細不均，縱隔窗示實變影，病灶中間可見多個透亮區(qū)(圖6);增強后，可見病灶內血管明顯異常強化。其中1例患者合并一側氣胸及胸腔積液。

討論

細支氣管肺泡癌腫瘤細胞沿肺泡壁、肺泡管壁、有時甚至是細支氣管壁呈單層或多層生長，似腺樣結構;腫瘤間質較少，纖維化程度輕，有時正常肺泡結構仍存在。組織發(fā)生至少起源于3種不同的細胞:Clara細胞、黏液細胞、肺泡Ⅱ型上皮細胞。也有人認為起源于細支氣管的基底細胞[1]。特別是具有分泌黏液的功能，所以其臨床表現(xiàn)為咳大量粉紅色泡沫樣痰。世界衛(wèi)生組織(WHO)把它歸為腺癌的一種[2]。細支氣管肺泡細胞癌的影像學分型文獻報道不一，以單發(fā)結節(jié)或腫塊型、彌漫型結節(jié)型、實變型3型為主。

單發(fā)結節(jié)或腫塊型為BAC最常見的一種類型。本組35例中有21例表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)或腫塊，病灶好發(fā)于肺野的外帶，病灶大多形態(tài)不規(guī)則，有分葉，磨玻璃征和空泡或蜂窩征為其主要特征。磨玻璃征是整個腫瘤結節(jié)或結節(jié)的部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶邊界一般較為清晰;蜂窩征是腫瘤內多個空泡密集呈蜂窩狀。潘紀戊等[3]認為磨玻璃征和蜂窩征是BAC的特有征象。李鐵一[4]認為BAC的典型表現(xiàn)為病灶內有小空泡或支氣管充氣征，周圍可見蜂窩狀或磨玻璃狀改變。另外，病灶周圍的血管集束征和胸膜凹陷征也是其重要表現(xiàn)。病理基礎是由于光鏡下肺泡癌常見成纖維化反應，故其血管集束征和胸膜凹陷征一般較其它惡性腫瘤常見，而且比較明顯。腫塊與支氣管的關系可分為支氣管中斷、推壓移位、穿過三種。通常我們可見支氣管達病灶處中斷，遠端伴有阻塞性炎癥;或者可見支氣管被腫瘤推壓移位，且部分病灶可以侵犯支氣管壁;還有較為少見的一部分病例可以見到支氣管穿過腫瘤病灶，但一般支氣管走行僵硬，管壁增厚，有時還見支氣管內壁結節(jié)。總的來說，單發(fā)結節(jié)或腫塊型BAC具有以下特點:①病灶大多位于肺野外帶或胸膜下;②病灶形態(tài)不規(guī)則;③具有磨玻璃征，含有多個空泡或蜂窩征，其中，磨玻璃征和蜂窩征往往提示肺泡癌。

多發(fā)結節(jié)型BAC表現(xiàn)為肺野內多發(fā)或彌漫分布的結節(jié)，以粟粒結節(jié)為主，呈不均勻分布，以中下肺野為主，上肺葉較少，大小不等，部分結節(jié)可以融合。融合結節(jié)表現(xiàn)為中心或偏心性高密度，邊緣模糊，有結節(jié)征、分葉征、空泡征。單發(fā)結節(jié)或腫塊型為BAC的早期表現(xiàn)，而多發(fā)結節(jié)型是細支氣管肺泡癌向炎癥型轉變的過度階段[5]。通過對BAC患者的隨訪，我們可以看到病灶從單發(fā)孤立的小結節(jié)逐漸向多發(fā)結節(jié)發(fā)展，甚至變?yōu)閷嵶兊倪^程。

肺實變是BAC的后期階段，此時影像學表現(xiàn)與肺炎相似，極易誤診。多數(shù)學者認為掃描中的磨玻璃樣改變、蜂窩狀的肺實變、實變區(qū)周圍多發(fā)小結節(jié)等幾種征象的同時發(fā)現(xiàn)對該病具有較高的診斷價值。另外，浸潤實變的肺組織內有多量黏液分泌，故病灶密度較低，平掃時就可以顯示血管影，增強掃描時血管影更突出，呈高密度管狀結構，見分支行程達3 cm以上，有人稱之為“CT血管造影征”[1]。還可見實變區(qū)內肺血管紋理走行僵直、粗細不均，部分呈網(wǎng)格狀;而支氣管可見管壁不規(guī)則增厚、僵硬，管腔狹窄或病理性支氣管擴張等。

總之，細支氣管肺泡癌影像學表現(xiàn)較為復雜。磨玻璃征、空泡征、蜂窩征、血管集束征、胸膜凹陷征、兩肺不對稱分布的大小不等的結節(jié)、結節(jié)融合傾向、肺實變等多是BAC的重要征象。磨玻璃征和空泡或蜂窩為其早期具有特征性的表現(xiàn)，而表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)和實變時，易誤診為粟粒型肺結核和肺炎。此時臨床表現(xiàn)和實驗室檢查對于疾病的診斷具有重要幫助，充分認識細支氣管肺泡癌的各種征象對于提高疾病診斷的準確率具有重要的意義。

參考文獻

[1]周康榮，徐從德，張志勇，等. 胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社，1996:44.

[2]Hourany J， Byrd RP Jr， Roy TM. Cardiac tamponade as the initial presentation of bronchioloalveolar cell carcinoma[J].Tennessee Med， 1996， 89(7): 247-248.

[3]潘紀戊，張國楨，蔡祖龍，等. 胸部CT鑒別診斷學[M].北京:科學技術文獻出版社，2003:68-80.

[4]李鐵一.中華影像學——呼吸系統(tǒng)卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:198-201.

[5]趙紹宏，蔡祖龍.細支氣管肺泡癌的CT與病理對照研究[J].臨床放射學雜志，1999，182(41):22.

(收稿日期:2010-07-04 修回日期:2010-08-31)

(編輯:潘明志)