腹水超濾濃縮腹腔回輸術(shù)治療肝硬化頑固性腹水的護理

【關(guān)鍵詞】 肝硬化;頑固性腹水;腹水回輸;超濾濃縮

文章編號:1003-1383(2010)05-0645-02 中圖分類號:R 575.2;R442.5047 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.076

頑固性腹水是指經(jīng)限鈉和利尿劑治療無效，或經(jīng)大量腹腔穿刺、放腹水等治療后利尿劑未能防止復(fù)發(fā)，4周內(nèi)腹水快速回聚者[1]，是肝病晚期嚴重的并發(fā)癥之一。我科自2008年6月至2010年6月采用腹水濃縮腹腔回輸術(shù)對50例肝硬化頑固性腹水患者進行治療，收到良好效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料 本組50例中男46例，女4例，年齡35～60歲，其中乙型肝炎后肝硬化腹水18例，酒精性肝硬化腹水30例，乙型肝炎后肝硬化腹水合并糖尿病足1例，肝硬化并肝靜脈阻塞綜合征、先天性心臟病1例(患者心功能好，無心力衰竭);治療前腹圍87～174 cm，平均97 cm;其中1例腹圍174 cm的患者臍明顯外突伴臍部疼痛感。腹水均為漏出液，無腹膜炎體征。

2.器材準備 采用WLFHY500型電腦腹水超濾濃縮回輸機1臺及配套一次性管路1套，一次性16G BD套管針4枚(2枚備用)，腹穿包1個。吸水管路、回輸管路、濾水管路與纖維超濾器相連，形成一個閉合回路，用500 ml 0.9%生理鹽水進行管路排氣，調(diào)節(jié)機器泵Ⅰ流速為100 ml/min，泵Ⅱ流速為60 ml/min，待用。

3.操作方法 患者半臥位或半側(cè)臥位于床上，暴露腹部，分別取左、右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點為穿刺點作為回輸出、入口，左側(cè)穿刺點可稍低于右側(cè)3 cm，以利于腹水引流。常規(guī)消毒局麻后取BD套管針用迷路進針法(即在穿刺針進入皮下后移位約1 cm再通過腹肌進入腹腔，以防術(shù)后針眼局部滲漏)將套管針置入腹腔，見淡黃色腹水流出后連接腹水濃縮回輸儀，可見淡黃色腹水從左側(cè)管路流經(jīng)腹水濃縮回輸儀濾過器，變成黃色液體后從右側(cè)管路返回腹腔，無色液體經(jīng)排出管道流出廢棄。每次一般治療到腹水基本不能吸出為止，時間需2～3小時，脫水量4000～7000 ml，平均4500 ml;治療后腹圍80～108 cm，平均88 cm，比術(shù)前平均減小8 cm。

4.副反應(yīng)及故障處理 本組病例中，1例進針拔除針芯后送套管困難，經(jīng)更換BD套管針重新穿刺后置管順利。15例治療中引流不暢通過按摩腹部、改變體位、移動留置針方向后引流順暢;8例治療后期由于腹水中蛋白質(zhì)濃度增加，易在濾過器上出現(xiàn)絮狀物阻塞，通過輕微震動濾過器、用手擠捏管路使絮狀物漂浮后回輸順暢。

結(jié)果

50例患者共進行60次腹水回輸，其中10例患者間隔一周后接受第二次回輸術(shù)。腹水回輸治療后，患者臨床癥狀均有改善，精神好轉(zhuǎn)、食欲增加、腹水明顯減輕、腹脹消失、腹圍縮小、臍疝者臍回縮至正常且臍痛消失、營養(yǎng)改善，呼吸困難和夜間不能平臥情況好轉(zhuǎn)。輔以綜合治療，病情均能好轉(zhuǎn)出院。

護理措施

1.術(shù)前護理 ①保持病室環(huán)境整潔安靜。②心理護理:多數(shù)患者因頑固性腹水治療效果不佳，常有悲觀情緒和恐懼心理，應(yīng)了解患者病情，加強交流溝通，體貼和安慰患者，向患者講解腹水回輸?shù)哪康摹⒎椒白⒁馐马棧渚o張心理，糾正個別患者急于想一次放盡腹水的錯誤觀點。③囑患者排尿，以防術(shù)中誤傷膀胱。④對患者進行病史及身體健康狀況評估，完善各項檢查結(jié)果，測量生命體征及體重、腹圍并記錄，備好急救物品。

2.術(shù)中護理①協(xié)助患者半臥位或半側(cè)臥位于床上，在右側(cè)腰部墊一小枕使身體稍向左側(cè)傾斜，以利于腹水引流;協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺并連接管路，嚴格無菌技術(shù)操作，穿刺點覆蓋無菌紗布，嚴防感染。②嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸每15～30分鐘一次，并做好記錄;注意觀察穿刺點有無滲血滲液，穿刺針有無移位脫落，腹水的顏色及腹水流動速度，觀察患者神志變化及有無頭暈、惡心、出冷汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、脈搏呼吸增快、血壓下降等休克、肺水腫、心衰的表現(xiàn);③注意觀察管路銜接是否緊密，有無脫落，運轉(zhuǎn)是否正常等，術(shù)中經(jīng)常詢問患者的不適主訴;抽取腹水的速度不宜過快，量不宜過大。

3.術(shù)后護理 ①絕對臥床休息24小時，治療完畢測量腹圍，并用縛腹帶縛腹24小時后漸放松，以防腹水反彈或腹壓驟降引起不適，避免使腹壓增加的因素以防腹水從穿刺點滲漏，保持穿刺點局部敷料清潔干燥。②嚴密觀察患者神志、生命體征變化，測量血壓、脈搏、呼吸、腹圍，準確記錄尿量，警惕感染、肝性腦病、低鈉低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后給予輸注白蛋白、血漿以提高血漿膠體滲透壓，鞏固療效。③皮膚護理:肝硬化頑固性腹水大都有雙下肢凹陷性水腫，注意觀察水腫消長及有無壓瘡，做好患者的基礎(chǔ)護理;本組中有1例患者合并糖尿病足，出現(xiàn)雙下肢重度凹陷性水腫，皮膚亮薄且布滿紫紅色斑塊并散在多處糜爛、潰瘍約1 cm×1 cm，有瘙癢感，喜撓抓，觸碰極易加重潰爛，我們在治療其糖尿病足的同時采用腹水濃縮腹腔回輸，術(shù)后患者雙下肢水腫明顯消退，皮膚干癟，皮膚韌度明顯增加，潰瘍處結(jié)痂愈合，降低了糖尿病足往感染、惡化方面發(fā)展的危險。1例因大量腹水致臍明顯外突伴臍痛感的患者治療后臍明顯回縮，疼痛消失。④預(yù)防不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生:腹水濃縮回輸為避免個別患者發(fā)生感染、發(fā)熱和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意監(jiān)測24 h體溫變化。因患者長期利尿、大量放腹水等，治療后應(yīng)及時復(fù)查電解質(zhì)，如血鉀、血鈉、血漿白蛋白等，必要時及時補充，防止電解質(zhì)紊亂。⑤飲食護理:給予低鹽限水、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌粗糙堅硬刺激性食物。記錄24小時尿量，維持出入量平衡。

護理體會

肝硬化頑固性腹水機體情況差，由于大量腹水壓迫，影響呼吸和循環(huán)功能，易發(fā)生消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。內(nèi)科治療包括抗感染、利尿、輸白蛋白、排放腹水等，無明顯療效，病死率高，預(yù)后極差。以往大量腹水患者均采用反復(fù)放腹水治療，雖有一定的治療效果，但易誘發(fā)嚴重的水、電解質(zhì)失衡，誘發(fā)肝性腦病、肝腎功能衰竭以及腦水腫，造成大量蛋白丟失。腹水濃縮回輸術(shù)是在腹水直接回輸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可濾出大量腹水，清除部分內(nèi)毒素，除去腹水中的細菌，回收白蛋白，可預(yù)防肝性腦病、腹水感染和電解質(zhì)紊亂發(fā)生[2]，達到消除腹水的目的[3]，有效清除部分水鈉潴留，迅速緩解癥狀，提高血清白蛋白，改善腎血液循環(huán)，從而減輕或消除腹水。在回輸過程中，護理工作在整個過程中的配合尤為重要，即治療前做好心理護理，治療中嚴格無菌操作，嚴密觀察病情，治療后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好飲食護理。本50例回輸患者在治療過程中，均未出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱、感染等情況，治療效果較好，減輕了患者的痛苦，從而提高了患者生存時間和生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]謝渭芬.肝硬化腹水的診斷及鑒別診斷[J].中華肝病雜志，2003，11:181.

[2]藺小紅，席宏麗，斯崇文.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎患者腹水中INFα及IL6的測定及其意義[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(3):206-207.

[3]姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進展[J].中華消化雜志，1997，17(6):314.

(收稿日期:2010-08-09 修回日期:2010-09-13)

(編輯:潘明志)