抗菌藥不合理應用案例分析

【關鍵詞】 抗菌藥;不合理用藥;案例分析

文章編號:1003-1383(2010)05-0651-02 中圖分類號:R 978.1 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.080

臨床上抗菌藥物使用不合理，不但影響療效，而且會引起不良反應，并可導致細菌產生耐藥性。文獻報道，抗菌藥物的不合理應用在美國占24%~66%，在我國為25%~56%[1]。因此“安全、有效、經濟、合理用藥”是臨床工作的當務之急。我院對抗菌藥物的合理應用非常重視，為促進臨床合理應用抗菌藥，本院臨床藥師定期對住院病歷和門診處方進行抽查點評，現將抽查過程中發現的抗菌藥物不合理應用典型案例進行分析和討論，以期為臨床合理用藥提供參考。

不合理用藥案例分析

1.案例1 患者，女，30歲，診斷為陳舊性右跟腱斷裂伴感染，行跟腱清創，翻轉重建，鄰近皮瓣轉移術。處方:①頭孢哌酮鈉3 g加氯化鈉注射液100 ml，靜滴，每日2次，共20天;②左氧氟沙星注射液100 ml:0.2 g，靜滴，每日2次，共20天。分析:存在問題是抗生素選擇不當，使用時間過長，導致傷口愈合不好(愈合分級:乙)。左氧氟沙星為第三代喹諾酮類抗生素，適用于敏感細菌引起的中、重度感染，其主要不良反應除過敏反應、中樞神經系統和胃腸道反應外，偶有發生跟腱炎或跟腱斷裂[2]。本例患者陳舊性右跟腱斷裂伴感染，術后使用左氧氟沙星抗感染治療，抗生素選擇不當，療程過長，可能對跟腱斷裂術后傷口愈合有影響，導致傷口愈合不好。建議:①使用抗菌藥物不但要注重其抗菌譜、藥代動力學、用法用量，還要關注其療程、不良反應、藥物相互作用等，才能確保用藥安全有效合理。②跟腱炎或跟腱斷裂伴感染及其術后感染的治療不應選擇喹諾酮類抗生素，更不應長期使用此類抗生素。③臨床使用喹諾酮類抗生素，如果發生踝部沿跟腱出現紅腫、疼痛、跟腱斷裂等，應考慮為喹諾酮類抗生素引起，立即停藥并采取相應措施對癥治療。

2.案例2 患者，女，70歲，診斷為肺部感染。處方:頭孢曲松鈉5 g加氯化鈉注射液100 ml，靜滴，每日1次，共5天。分析:存在問題是劑量超過說明書規定;溶劑總量過少，藥物濃度過高。頭孢曲松鈉為第三代頭孢菌素，用于敏感致病菌所致的感染，肌注或靜脈滴注，成人常用量為每24小時1～2 g或每12小時0.5～1 g，最高劑量一日4 g;頭孢曲松在人體內不被代謝，約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出;其靜脈給藥時按說明書進行配制，最終滴注藥液中頭孢曲松鈉的濃度小于20 mg/ml。本例患者為70歲老年人，肝腎功能減退，對藥物的消除減慢，同時患有風濕性心臟病、缺血性心肌病型冠心病、高血壓、糖尿病、膽囊炎等多種疾病，體弱，對藥物的耐受性差，現用劑量:5 g/次(日)，超過規定的最大日劑量;作為溶劑的氯化鈉注射液用量為100 ml，頭孢曲松鈉最終濃度為50 mg/ml，濃度過大，為說明書規定最高濃度的2.5倍;滴注速度未明確規定，即按常規速度滴注，結果靜脈滴注后，在短時間內血藥濃度過高，腎功能損害加重。建議重視藥物劑量和濃度問題，應按說明書規定溶劑及其用量配制藥液，不得隨意改變，否則可增加用藥風險。

3.案例3 患者，女，35歲，診斷為擴張型心肌病。處方:①奧美拉唑膠囊20 mg×14#×2盒，口服每次20 mg，每日2次;②克拉霉素片0.125 g×12#×2盒，口服每次0.25 g，每日2次;③阿莫西林片0.25 g×24#×2盒，口服每次0.5 g，每日2次。分析:存在問題:①無指征使用抗生素;②阿莫西林殺菌效應降低。診斷為擴張型心肌病，無感染評價，無使用抗生素的依據，現二聯使用抗生素，屬無指征用藥。阿莫西林為青霉素類抗生素，通過抑制細菌細胞壁合成而發揮殺菌作用;克拉霉素是大環內酯類抗生素，作用機制是通過阻礙細胞核蛋白50S亞基的聯結，抑制蛋白合成而產生抑菌作用。兩者同時使用，可產生藥理學拮抗，而使阿莫西林的殺菌作用降低，療效降低。建議:①臨時醫囑單的“臨床診斷”應寫明與用藥相符合的診斷，否則會造成無指征用藥。②一般情況下克拉霉素和阿莫西林不應聯用，有必要聯用時，如嚴重混合感染，使用抗生素時間長，細菌外圍可能產生一層細菌被膜，影響殺菌劑滲透菌體，殺菌劑可聯用小劑量的大環內酯類抗生素，以溶解細菌被膜，利于殺菌劑滲透細菌體，發揮殺菌作用[3]。但特別注意，殺菌劑和大環內酯類應間隔時間使用，即先使用殺菌劑，間隔一定時間再使用大環內酯類，才能起到協同作用，增強殺菌劑的療效;否則，兩藥同時使用，可產生拮抗作用，降低殺菌劑的療效。

4.案例4 患者，男，40歲，診斷為感染性蕁麻疹。處方:①左氧氟沙星注射液100 ml:0.3 g，靜滴，每日1次，共4天;②阿奇霉素0.25 g加10%葡萄溏注射液250 ml，靜滴，每日1次，共4天;③培氟沙星葡萄糖注射液100 ml:0.4 g加地塞米松注射液15 mg，靜滴，每日1次，共4天;④10%葡萄溏注射液100 ml加10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml和維生素C 注射液1 g，靜滴，每日1次，共4天。分析:存在三個方面的問題:①抗生素選擇不當重復用藥;②無依據三聯使用抗生素;③存在藥物相互作用，療效降低。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，皮膚感染的最常見病原菌為金葡菌，宜選用青霉素，阿莫西林，輕癥患者可針對常見病原菌進行經驗治療，口服給藥，嚴重感染患者可靜脈給藥，全身感染征象顯著，應做創面膿液培養，并同時做血培養，獲知病原菌后進行藥敏試驗，據以調整用藥。本例患者診斷為“感染性蕁麻疹”，并未進行病原學檢查以明確引起感染細菌種類，無三聯使用抗菌藥物治療的依據。培氟沙星與左氧氟沙星同為喹諾酮類抗生素，作用機制和抗菌譜相似，無必要聯合用藥，以免增加藥品不良反應風險，特別是增加腎毒性及對血糖的影響。喹諾酮類抗生素具廣譜抗菌作用，為殺菌劑;阿奇霉素為速效抑菌劑;兩者同時使用，可以降低喹諾酮類藥的殺菌效果。建議:①根據臨床診斷，經驗治療時，建議口服阿莫西林克拉維酸鉀抗感染;感染嚴重時，靜脈滴注培氟沙星注射液抗感染。②門診患者三聯使用抗生素，應根據病原學檢查和藥敏試驗為依據。③喹諾酮類藥物與葡萄糖酸鈣注射液不應使用同一靜脈輸液通道靜脈滴注，以免發生螯合反應，而析出沉淀。

5.案例5患者，男，68歲，診斷為肝內膽管結石伴感染。處方:5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml加紅霉素0.6 g、加氯霉素注射液0.5 g，靜滴，每日2次，共5天。分析:存在問題為:①紅霉素與氯霉素存在藥理性拮抗作用;②紅霉素的溶劑選擇不合理。紅霉素與氯霉素兩者均通過作用于細菌核糖體的50S亞基發揮抑菌作用，由于兩者作用點相同，合用時可能競爭與細菌體內結合的部位而產生拮抗作用，影響各自療效，且增加藥品不良反應風險，如肝功能損害等。紅霉素乳糖酸酯在酸性強的溶液中活力很快消失，注射液的pH值宜維持在5.5以上，而5%葡萄糖氯化鈉注射液的pH值為3.5～5.5，本例將紅霉素溶解于其中靜脈滴注，影響紅霉素的穩定性。建議:①不推薦氯霉素與紅霉素聯合使用，應根據病原學檢查和藥敏結果，單獨使用氯霉素注射液或注射用乳糖酸紅霉素。②注射用乳糖酸紅霉素宜選擇氯化鈉注射液為溶劑。

6.案例6患者，男，14歲，診斷為膿皰瘡。處方:①頭孢唑肟鈉2.25 g加氯化鈉注射液100 ml，靜滴，每日1次，共3天;②克林霉素1 g加5%葡萄糖注射液250 ml，靜滴，每日1次，共3天。分析:存在問題:①注射用頭孢唑肟鈉劑量過大，超過說明書規定，未說明理由并簽名，用藥頻率不合理。②頭孢唑肟鈉與克林霉素同時聯用，存在藥效學相互作用，導致前者療效降低。頭孢唑肟與克林霉素均為時間依賴型抗生素，頭孢唑肟血消除半衰期為1.7小時，說明書規定的用藥頻率為每6～8小時1次;克林霉素血消除半衰期約為3小時，說明書規定一日藥物總量分2～3次使用。本例該兩種藥品用藥頻率均為Qd，不符合說明書規定，使血藥濃度高于MIC的時間變短，影響藥物療效。頭孢唑肟鈉的作用機制為通過抑制細菌細胞壁黏肽的生物合成而達到殺菌作用，是繁殖期殺菌劑;克林霉素作用機制是與細菌核糖體50S亞基結合，阻止肽鏈的延長，從而抑制細菌細胞的蛋白質合成，是快速抑菌劑。兩藥聯用，由于克林霉素迅速抑制細菌蛋白質合成，致使細菌細胞質體積不增大也不發生細胞壁合成與自溶現象，從而限制了頭孢唑肟鈉的殺菌作用，療效降低。建議:①頭孢唑肟鈉劑量:(14×2+8)×50=1800(mg)，加入氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，Q8h，克林霉素劑量根據感染程度按說明書規定計算日藥物總量，分2～3次，并按本品0.3 g用100 ml氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，靜脈滴注。②避免兩藥同時聯用，先使用頭孢唑肟鈉，達到殺菌療程后，再使用克林霉素。

討論

抗菌藥物是臨床應用最廣泛的一類藥品，同時不合理使用甚至濫用現象也較普遍。比如未遵循抗菌藥物特點和病原菌種類選擇藥物，無適應證用藥，超劑量用藥，不合理聯合用藥，選用高檔藥、高價藥等，由此導致細菌耐藥性增長、不良反應增多、醫療費用增加。為促進臨床抗菌藥的合理使用，建議各醫療機構應根據本院的實際情況，結合抗菌藥物臨床應用的指導原則，實行分級管理，制訂非限制類、限制類、特殊類抗生素的使用管理制度，并將抗生素使用納入醫療質量和目標責任考核體系。制定處方點評制度，每月隨機抽取門診處方、住院病歷進行綜合分析評價，開展處方點評工作。點評中側重無適應證用藥、超劑量用藥，違反聯合用藥原則的“大包圍”用藥處方，評價結果與醫生工資效益掛鉤。同時積極組織臨床藥師深入病房，參與臨床查房，臨床藥師可利用自己的專業優勢，與醫護人員緊密協作，及時處理、糾正臨床不合理應用抗菌藥物現象，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的能力，促進臨床合理用藥水平。

參考文獻

[1]楊廣富，李英芬.全國第三屆臨床用進展學術會議紀要[J].醫師進修雜志，1999，22(1):62.

[2]周 軍，段福貞，王金志.左氧氟沙星致跟腱炎并高熱[J].藥物不良反應雜志，2003，5(6):407.

[3]王祥領，余自成.β內酰胺類和大環內酯類抗生素的聯合應用[J].世界臨床藥物，2007，28(7):390-393.

(收稿日期:2010-08-18 修回日期:2010-09-06)

(編輯:潘明志)