老年醫院肺炎克雷伯菌產AmpC酶和ESBLs的檢測及耐藥性分析

【摘要】 目的 探討老年醫院患者感染肺炎克雷伯菌產質粒介導的AmpC酶和超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的狀況及其耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。

方法 用標準紙片擴散法檢測ESBLs，頭孢西丁三維試驗法檢測AmpC酶，藥敏試驗采用KB紙片法，依據NCCLS2006判斷標準分析結果。結果182株肺炎克雷伯菌中檢出產酶菌株117株，檢出率為64.3%，其中單產ESBLs63株，單產AmpC酶32株，一并產ESBLs和AmpC酶22株，檢出率分別為34.6%、17.6%和12.1%。產AmpC酶肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素高度耐藥，耐藥率達74%～100%;頭孢吡肟耐藥率為43.2%、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為29.9%，而阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率僅為16.4%、10.1%;對亞胺培南、美羅培南均100%敏感。產ESBLs菌株除對亞胺培南、美羅培南100%敏感，阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率分別為30.7%、28.8%外，其他頭孢菌素、酶抑制劑的抗菌藥物均表現較高耐藥性。結論 老年醫院患者感染肺炎克雷伯菌產ESBLs和AmpC酶的狀況相當突出，產酶株對多種抗菌藥物耐藥，對碳青霉烯類敏感性最好。

【關鍵詞】 AmpC酶;ESBLs;肺炎克雷伯菌;耐藥性;老年人

文章編號:1003-1383(2010)05-0560-02 中圖分類號:R 378文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.021

隨著廣譜抗生素的廣泛應用，臨床耐藥菌株的產生相當突出和嚴重。肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫院感染最重要的病原菌之一，而由該菌引起的感染難治性日益突現，尤其在老年病醫院。肺炎克雷伯菌作為醫院感染的重要致病菌，繼超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)后，又出現質粒介導的AmpC酶，且質粒介導者因其具有較快的傳播速度和較強的耐藥性，日益受到人們的重視[1]。實驗室注重產AmpC酶及ESBLs菌株的檢測，對于指導臨床合理應用抗生素，減少耐藥菌株的產生及傳播具有非常重要的意義。為此，本文對我院(老年病醫院)老年患者感染肺炎克雷伯菌AmpC酶和ESBLs的產生情況及其耐藥性進行分析，現報道如下。

材料與方法

1.材料 ①菌株:為我院2009年3月至2010年3月住院患者臨床標本分離的肺炎克雷伯菌，共182株，患者年齡60～92歲，平均(67±3)歲。②藥敏紙片及培養基均為英國OXOID產品。質控菌株:肺炎克雷伯菌ATCC603作為ESBLs檢測的陽性對照株， 肺炎克雷伯菌T015作為AmpC酶檢測陽性對照株。大腸埃希菌ATCC25922作為藥敏質控株。均由衛生部臨床檢驗中心提供。

2.病原菌的分離培養、鑒定及藥敏試驗細菌的分離培養按照《全國臨床檢驗操作規程》(第三版)[2]進行，采用法國梅里埃公司ATB Expression自動細菌鑒定儀(配套相應的鑒定板)進行鑒定。藥敏試驗采用KB紙片法，根據NCCLS2006年版標準判定結果。

3.AmpC酶的檢測 初篩試驗:在KB紙片擴散法藥物敏感性試驗中，如果頭孢西丁抑菌圈直徑≤17 mm，提示該菌株為疑產AmpC酶菌株。確證試驗:應用頭孢西丁三維試驗檢測AmpC酶[3]。

4.ESBLs 的檢測按照NCCLS 推薦的標準紙片擴散

法，頭孢他啶/克拉維酸與頭孢他啶抑菌圈直徑相比≥5 mm，和(或)頭孢噻肟/克拉維酸與頭孢噻肟抑菌圈直徑相比≥5 mm，可確證為產ESBLs菌株。

結果

1.ESBLs和AmpC酶檢出結果 182株肺炎克雷伯菌中檢出產酶菌株117株，檢出率為64.3%，其中單產ESBLs63株，單產AmpC酶32株，同時產ESBLs和AmpC酶22株，檢出率分別為34.6%、17.6%和12.1%。 

2.對常見抗生素的耐藥情況 產AmpC酶肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素高度耐藥，耐藥率達74%～100%;頭孢吡肟為43.2%、頭孢哌酮/舒巴坦為29.9%。而阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率僅為16.4%、10.1%;對亞胺培南、美羅培南均100%敏感。產ESBLs菌株除對亞胺培南、美羅培南100%敏感，阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率分別為30.7%、28.8%外，其他頭孢菌素、酶抑制劑的抗菌藥物均表現較高耐藥性。見表1。

討論

本文對我院老年患者感染的182株肺炎克雷伯菌產質粒型AmpC酶及ESBLs進行檢測，共檢出產酶菌株117株，檢出率為64.3%，其中單產ESBLs63株，單產AmpC酶32株，一并產ESBLs和AmpC酶22株，檢出率分別為34.6%、17.6%和12.1%，均比國內的文獻報道高[1，4]。這可能與我院患者年齡偏高、免疫功能低下、病種特殊、住院周期長和過多使用廣譜抗生素等有關。

本文表1結果凸顯:產AmpC酶肺炎克雷伯菌對大部分抗生素耐藥情況十分驚人。其中，對第三代頭孢菌素表現出高度耐藥，耐藥率高達74%～100%;頭孢吡肟為43.2%、頭孢哌酮/舒巴坦為29.9%。而阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率僅為16.4%、10.1%。但所有產AmpC酶菌株對亞胺培南、美羅培南仍然100%敏感。因此，對于產AmpC酶肺炎克雷伯菌引起的感染，臨床不應使用第三或四代頭孢菌素及酶抑制劑，可選用碳青霉烯類藥物進行治療。而產ESBLs肺炎克雷伯菌對酶抑制劑哌拉西林/他巴唑、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為49.1%、41.8%，這與胡軍的產ESBLs株對β內酰胺酶抑制劑與抗生素復合制劑敏感率較高，如對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率多在70%以上的報道[1]存在差異。這可能與不同地區和不同醫院產ESBLs菌株的流行耐藥基因型有一定的差異有關。結果提示:所有產ESBLs菌株對亞胺培南、美羅培南100%敏感。臨床醫生可考慮選用碳青霉烯類抗生素。

在不同的地區和醫院，細菌流行病學不同，各種抗生素的抗菌譜也有差異。老年人免疫功能下降，合并多種慢性疾病，經常預防性使用廣譜抗生素等，使老年人感染產AmpC酶與ESBLs菌株的耐藥性不斷變化。因此，應切實加強對其監測，科學合理使用抗生素，使抗生素在老年人的感染治療中發揮更重要的作用。

參考文獻

[1]胡軍.老年病醫院產AmpC酶及ESBLs酶肺炎克雷伯菌檢測結果分析[J].中國醫藥指南，2009，7(23):129-130.

[2]葉應嫵，王疏三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社，2006:744-745.

[3]趙虎，孔憲濤.AmpC內酰胺酶的檢測[J].中華檢驗醫學雜志，2003，6(26):6.

[4]盧艷萍.下呼吸道標本肺炎克雷伯菌產ESBLs和AmpC酶的檢測及耐藥分析[J].海峽藥學，2009，21(4):110-112.

(收稿日期:2010-06-10 修回日期:2010-08-26)

(編輯:潘明志)