早發型重度子癇前期的診治進展

【關鍵詞】 子癇前期;早發型;重度;期待治療;終止妊娠

文章編號:1003-1383(2010)05-0605-03 中圖分類號:R 714.24+5文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.051

妊娠期高血壓疾病是一種對妊娠婦女有潛在生命威脅的疾病，是一種多系統功能紊亂并以高血壓、蛋白尿水平升高、血小板減少為主要臨床特征的疾病[1]。早發型重度子癇前期是指發生于孕34周以前的重度子癇前期，是妊娠期高血壓疾病之一，多伴有胎兒宮內生長受限和很高的醫源性早產率，圍生兒死亡率高達13.3%[2]。由于病因未明，始終是產科領域的研究熱點。筆者結合國內外新進展，對早發型重度子癇前期的診治作一綜述。

1.早發型重度子癇前期的診斷及臨床特點

對于早發型重度子癇前期，目前其界限范圍尚無統一標準。臨床上大多數學者傾向于把發生于24～34周的重度子癇前期稱為早發型[3]，但也有學者認為以32周為界定值劃分更能反映發病孕周與分娩結局的關系，而將發生于32周以前的重度子癇前期歸為早發型[4]。我們在此采用大多數人的標準以34周作為分型的界限，主要是從圍生兒結局考慮，孕齡達34周的早產兒較34周以前的早產兒預后有很大改善。重度子癇前期的診斷大多數采用樂杰主編的《婦產科學》第7版的標準[3]:即BP≥160/110 mmHg;尿蛋白≥2.0 g/24 h或(++);血肌酐>106 μmol/L;血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙;持續性上腹不適;且≤34周并排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征及其它血管性病變。也有學者[6]采用美國婦產科醫師協會(ACOG)2002年頒布的標準:以收縮壓≥160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg，尿蛋白定性≥3+，或24 h尿蛋白定量≥5 g診斷為重度子癇前期。早發型重度子癇前期的臨床特點主要有妊娠早中期即發生高血壓、蛋白尿，隨著妊娠進展常表現為嚴重的高血壓，且血壓增高的幅度較大，病程進展迅速;尿蛋白出現早且量較高;常伴有明顯的自覺癥狀，如頭暈、頭痛以及視物不清等，靶器官的損害出現較早。張娟等[7]對162例重度子癇前期患者的臨床特點進行觀察，結果顯示早發型重度子癇前期發病越早，孕周越小，其臨床表現隨發病時間長短，臨床并發癥也越嚴重，其子癇、胎盤早剝、產后出血、胎兒宮內生長受限、視網膜病變的發生率明顯高于晚發型重度子癇患者。王小青等[8]也對157例重度子癇前期患者的臨床特點進行分析，結果顯示早發型前期組蛋白尿(≥3+)、血小板減少的比例及系統產前檢查比例高于晚發型組，水腫發生比例低于晚發型組，保守治療時間長于晚發型組，差異均有統計學意義(P<0.01);而年齡和血壓(MAP>140 mmHg)的比例兩組無顯著性差異。早發型組的胎盤早剝、HELLP綜合征、死胎、胎兒生長受限(FGR)的發生率明顯高于晚發型組(P<0.05)。因此，重度子癇前期患者發病時間越早，全身血管痙攣越嚴重，血壓增高持續時間越長，多臟器功能受損也越嚴重。

2.早發型重度子癇前期的期待治療

早發型重度子癇前期的處理是產科醫生面臨的難題，目前主要有保守的期待治療和適時終止妊娠手術。但過多延長孕周有可能導致母親嚴重并發癥，過早終止妊娠卻又因胎兒不成熟而增加新生兒的并發癥和死亡率。期待治療是指在保證母親安全的前提下，盡可能延長妊娠周期、提高胎兒成熟度，從而獲得較理想的母胎結局。延期分娩的期待治療反映了近年來的研究進展[9]。目前對無明顯器官損害的早發型重度子癇前期給予期待治療已獲得普遍共識，但對其處理需要靈活的個體化原則，對每個孕婦和胎兒需進行認真的評估。期待治療的病例無統一標準，一般對于血壓可以控制者;發生過子癇但病情得到有效控制者;伴有HELLP綜合征但病情穩定，無消化系統癥狀和右上腹壓痛者;超聲監測顯示胎兒繼續生長和正相的臍帶舒張末期血流波形，具備可靠的胎心監護結果者均可采取期待治療[10]。其措施一般包括臥床休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容、必要時利尿、密切監測母胎狀態等。鎮靜可用地西泮、苯巴比妥等;解痙首選硫酸鎂;降壓用酚妥拉明或硝酸甘油等;還應予腎上腺皮質激素促胎肺成熟;注意治療各種合并癥、并發癥等。同時要加強母嬰監測，注意觀察患者是否有頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀，每日測體重，監測血壓變化，每周檢測一次尿常規、24小時尿蛋白定量及肝腎功能，了解Hct、尿比重及尿蛋白。早發型子癇前期易出現胎盤功能不全，導致胎兒宮內生長受限或羊水量減少，故胎兒宮內安危的監測和胎盤功能的監測是保守治療的重要環節之一，每日2次或3次的NST是必要的，每周一次產科B超(包括臍動脈、S/D的比值)。臍血管胎盤病變與眼底檢查、臍動脈血流S/D比值之間成平行關系[11]，當出現臍動脈舒張末期血流無波形或返流時表明宮內環境已經不利于胎兒生長，繼續保守治療已經無意義。近年，關于早發型重度子癇前期的期待治療報道較多，田巧花[12]對49例早發型重度子癇前期患者分3組進行觀察，結果顯示3組孕婦的并發癥除了心衰有顯著性差異外，其他(肝腎功能損害、胎盤早剝、HELLP綜合征、子癇等)則無顯著性差異，到終止妊娠時胎兒、圍產兒的結局比較無顯著性差異，但32～33+6周組圍產兒死亡率明顯低于28～31+6周組，隨著終止妊娠孕周的后延，新生兒死亡率下降，認為在保守治療期間，若病情控制穩定，無母兒并發癥發生，應盡可能維持妊娠到34周，以降低新生兒的死亡率。盧昆林等[13]對65例無嚴重合并癥及并發癥的早發型重度子癇前期患者，按發病孕周分為3組觀察其非手術治療的期限及妊娠結局，結果顯示3組的期待治療的時間比較無顯著性差異，而32～33+6周組孕婦并發癥、胎兒及新生兒死亡率明顯低于28～31+6周組和<28周組，說明早發型重度子癇前期的非手術治療方法可行，但治療中應嚴密監測，權衡利弊，適時終止妊娠。而其他學者[14~15]的研究也得出類似的結果。因此，對于早發型重度子癇前期的期待治療方法是可行的，重要的是在治療過程中要嚴密監測母嬰情況，病情穩定應盡量延長孕周，以降低新生兒的死亡率，但一旦出現終止妊娠指征應適時終止妊娠。

3.早發型重度子癇前期的終止妊娠治療

對于早發型重度子癇前期的處理意見不一，某些學者認為無論孕周大小，終止妊娠是治療的一種有效措施。相反，有些學者認為[16]推薦延長孕周，直到母嬰病情發展到有指征終止妊娠或等到胎兒肺成熟或孕周達到34周。終止妊娠時應綜合考慮孕周、胎兒的發育情況、孕婦情況及醫院新生兒救助水平等。關于終止妊娠的指征多數學者[15、17~19]的意見比較一致，即在期待治療過程中出現病情難以控制或出現嚴重并發癥時應及時終止妊娠。這些指征包括兩方面:①母體方面:如難以控制的高血壓(用藥期間單次舒張壓超過120 mmHg，或24小時內舒張壓兩次超過110 mmHg);出現嚴重并發癥(如子癇、心衰、肺水腫、凝血功能異常、肝腎功能損害、高血壓腦病、HELLP綜合征、顱內出血、視網膜病變、胎盤早剝、持續頭痛或視力障礙、持續性上腹痛、惡心、嘔吐等);②胎兒方面:胎心監護出現反復的晚期減速和重度變異減速;胎兒窘迫、嚴重的生長受限、胎兒臍血出現舒張末期血流缺失或逆轉，羊水過少等。終止妊娠必須掌握好時機，應充分考慮母兒雙方因素，盡量延長胎齡，減少因胎兒不成熟引起的新生兒死亡[9]。王敬[17]對84例早發型重度子癇前期患者按終止妊娠前孕周分為3組進行觀察，結果顯示，終止妊娠前3組除在尿蛋白和低蛋白血癥方面有顯著性差異外，其他實驗室指標(凝血功能異常、肝酶功能異常、腎功能異常)比較無顯著性差異，但在新生兒窒息率、IUGR發生率、圍產兒死亡率等方面3組比較有顯著性差異，32～34周組的發生率明顯低于24～27+6周組和28～31+6周組，而28～31+6周組在IUGR發生率、圍產兒死亡率也明顯低于24～27+6周，認為終止妊娠時機的選擇應根據病情變化、藥物治療效果、胎兒大小、胎肺成熟度等具體情況決定，在積極控制病情發展，嚴密監測胎兒安危和胎肺成熟的前提下，可以把妊娠終止適當延長到34孕周之后，但積極治療24～48 h后無明顯好轉者，需要考慮終止妊娠，這樣對母嬰利大于弊。林向容[20]也將80例早發型重度子癇前期患者分為A組(<32周)和B組(≥32周≤34周) 進行觀察，A組新生兒窒息率、死亡率明顯高于B組，認為早發型重度子癇前期有較高的母嬰并發癥發生率，終止妊娠的時間、方式應根據患者的病情、孕周、胎兒成熟度、胎兒宮內發育狀況及治療效果綜合考慮，對病情經治療后相對穩定，無嚴重并發癥及合并癥患者在嚴密觀察下，適當期待治療至34周。因此，掌握好終止妊娠的時機對于提高母嬰安全非常重要，對于<28孕周的患者，提倡盡早終止妊娠;孕周>28周則應積極采取期待治療，以盡量延長其孕周至34周，這樣可以降低母嬰并發癥和合并癥，提高圍產兒存活率。

目前，早發型重度子癇前期終止妊娠的方式主要有兩種，一是陰道分娩，二是剖宮產。選擇何種方式應綜合考慮多方因素，如存在胎兒窘迫時，以剖宮產術為首選;但不存在胎兒窘迫時，如何選擇分娩方式存在爭議。陰道分娩適用于母親及胎兒病情較穩定，且不存在產科指征者。Sibai[21]認為陰道試產適合大多數重度子癇前期患者，特別是小于30孕周者;但妊娠28周以前終止妊娠者，由于新生兒存活率低，建議實施病理性引產。由于引產費時長，且有可能導致母親或胎兒情況惡化，因此相當一部分醫生選擇剖宮產分娩，尤其是妊娠32周以前。據Hall等[22]統計，在早發型重度子癇前期中，剖宮產率可達到81.5%。劉海鷹等[23]對41例早發型重度子癇前期進行分析，除2例自動出院外，終止妊娠方式中羊膜腔內利凡諾引產術7例，經陰道分娩1例，剖宮產術31例，且終止妊娠孕周越小，引產率越高，相反越近足月，剖宮產率越高。選擇性剖宮產適用于:①小于30孕周，未臨產且宮頸評分小于5分，病情危重需短時間內終止妊娠者;②大于32孕周，胎兒窘迫或胎盤功能減退且宮頸條件不成熟者;③此次妊娠胎兒珍貴或產婦年齡較大，家屬要求剖宮產;④其他產科指征。

綜上所述，早發型重度子癇前期是嚴重威脅母嬰健康的妊娠期特有疾病，其處理對于產科醫師相當棘手，選擇合適病例予以期待治療，適當延長孕周，并掌握好終止妊娠的時機和方式，對于減少母嬰并發癥，提高圍產兒存活率非常重要。早發型重度子癇前期的預防十分重要，因其再發風險顯著高于晚發型，特別對于初產婦，再次妊娠時40%有發生早發型重度子癇前期的危險[24]。已知的高危因素有:雙胎、孕婦年齡≥特征40歲、基礎壓高、肥胖、既往有妊娠期高血壓病史等，多數學者認為，補鈣可預防妊娠期高血壓病，對于重度子癇前期的預防有待于作進一步的研究。

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(收稿日期:2010-07-15 編輯:潘明志)