高膽紅素血癥防治的進展

【關鍵詞】 新生兒;高膽紅素血癥;神經系統后遺癥;早期診斷

文章編號:1003-1383(2010)05-0616-03 中圖分類號:R 722.17 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.056

新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，可由多種不同病因引起。黃疸可分為生理性黃疸和病理性黃疸。病理性黃疸亦稱高膽紅素血癥(高膽)，是血中膽紅素濃度超過了正常值所致，當膽紅素產量大于排泄量時即出現了新生兒黃疸。有報道大約2/3的新生兒在出生以后的早期會出現黃疸，而嚴重新生兒高膽紅素血癥發生率在足月兒約為10.5%，在早產兒則為25.3%[1]。靜脈血檢測血中膽紅素值超過一定的數值即稱為高膽紅素血癥。新生兒出生1周內發生的嚴重高膽極易導致急性神經系統功能障礙，臨床稱為急性膽紅素腦病——“核黃疸”。一旦發生會留下嚴重的神經系統后遺癥——“腦癱”，可終生致殘。急性膽紅素腦病的臨床診斷通常依賴于臨床表現，但缺乏較為客觀的標準，這不僅使治療滯后，而且使預后判斷缺少了較為客觀的依據而放棄治療，有時對于單純的高膽“健康兒”卻又治療過度[2]。為提高對本病危害性的認識，做好防治工作，本文就高膽紅素血癥的防治進展作一綜述。

1.高膽紅素血癥的早期診斷與干預標準

過去診斷高膽紅素血癥大多是用肉眼觀察患兒皮膚、鞏膜等。當出現明顯黃疸以后則抽血檢查膽紅素，不論日齡多少，凡檢查值超過205μmol/L即可診斷高膽紅素血癥。 但這種方法達不到早期診斷和及時防治的目的。一般重癥高膽紅素血癥發生較早，多于出生后第一天即出現黃疸，有時膽紅素雖然未達到205 μmol/L，但卻已經屬于高膽紅素血癥。早在2001年我國有關專家就已經就新生兒黃疸干預推薦方案提出了新的觀點，認為新生兒黃疸的診斷用詞應為日齡膽紅素值，足月兒凡日齡總膽紅素值達到或者已超過了“考慮光療”或者“光療”值，應該確診為新生兒高膽紅素血癥[3]。近年國內外更多的學者都一致認為新生兒高膽紅素血癥的診斷標準，應該隨著總膽紅素峰值在不同時間而有不同的標準，或應該實驗檢測“小時總膽紅素值”。2004年，美國兒科學會高膽紅素血癥委員會提出，凡血總膽紅素≥小時血清總膽紅素值第95百分位數，應該作為進行干預的標準，并且將黃疸標準與干預標準有機地統一起來[4]。2008年歐美學者“對新生兒黃疸的學者共識”以及以色列“新生兒黃疸指導方針”也提出了以小時膽紅素值作為對黃疸進行干預的標準，都以≥小時血清總膽紅素值第95百分位數作為干預標準[5]，新生兒高膽紅素血癥適用于≥第95百分位數的小時膽紅素值。

2.母嬰血型不合所致的新生兒溶血癥

在國內，Rh血型不合造成的溶血癥較少見，一旦出現則病情往往較重。ABO血型不合造成的溶血癥雖然在程度上較Rh溶血癥輕，但新生兒輕、中度高膽紅素血癥也可能發生智力低下，聽力損傷等后遺癥。所以專家們提出對于新生兒高膽紅素血癥無論程度如何，均應早期處理。認為未結合膽紅素異常增高時，輕者只可引起聽力損害，重者則可引起膽紅素腦病(核黃疸)[6~7]，導致神經系統后遺癥，甚至造成死亡。

新生兒溶血癥早期干預或治療主要有藍光療法和換血療法。換血療法能及時除去抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，降低血清膽紅素濃度。近年來采用深低溫條件下保存血液，以冷凍血頂替新鮮血進行換血治療取得較滿意的療效。如果能做到早期監測產前孕母血Rh抗體滴度，根據Rh抗體滴度的不斷提高可以反復置換孕母的血漿，換出抗體。近年來的換血多采用改良同步換血法，即采用外周動靜脈同步換血的Wiener法，克服了過去經臍靜脈抽血注血導致的患兒腦血容量和平均動脈壓、顱內壓波動，且可發生壞死性小腸炎、肝壞死等嚴重并發癥。在換血時提倡采用輸液泵控制全自動換血法[8]。出生后檢測新生兒臍血膽紅素，并進行預防性光療，可減輕病情，減少換血，以免換血不慎導致感染和血源性傳染病。藍光療法操作簡單且無副作用[9]。對于光療效較差者，應用短期大劑量丙種球蛋白1 g/(kg#8226;d)靜脈滴注，連續使用1～2天，效果好，可以代替換血療法，并能同時改善晚期貧血。

3.圍產因素所造成的高膽紅素血癥

嚴重的高膽紅素血癥很少在足月新生兒中發生，其發生受到多種因素的影響，包括種族、孕周、分娩方式等，其中以圍生因素最為重要。丁國芳等[10]指出母乳喂養、母親妊高征、出生體重下降和生后紅細胞壓積增高，是影響血清膽紅素水平的重要因素。王雪梅等[11]指出，近年來的高剖宮產率可能是引起高膽紅素血癥的原因之一。2008年陳寶昌等[12]指出:產式、開奶延遲、喂養方式、低血糖等成為高膽紅素血癥的高危因素。上述這些高危因素相互作用，其中關鍵環節為開奶延遲、熱量攝入不足、母乳分泌延緩。新生兒如果開奶延遲，則會影響正常腸道菌群的建立，減緩腸胃的蠕動，不利于胎糞的及時排出，膽紅素腸肝循環增加，再者延遲開奶

很容易引起新生兒低血糖和生理性體重下降過度，影響到膽紅素的正常代謝[13]。母親妊高征、胎盤、臍帶或胎位異常、貧血、胎膜早破等因素，均可導致胎兒宮內窘迫或新生兒窒息。

進而降低肝酶的活力或者影響末結合膽紅素與白蛋白的聯結。產傷如頭顱血腫，或產前用過葡萄糖，或催產素劑量過大，都可降低孕婦的血漿滲透壓及血清鈉，使胎兒處于低滲狀態，導致紅細胞腫脹而失去變形性，通透性及脆性增加而出現溶血。筆者認為，對于高危兒應早期監測膽紅素，明確診斷應及時采用藍光療法間斷治療，使患兒的機體內環境得到有效的調節，可減少并發癥少的發生。同時還可以補充核黃素及維生素E，對于維持紅細胞膜的穩定性具有一定預防作用。

發生核黃疸的患兒，神經損傷大多是可逆的。早而輕的損傷僅表現為聽力下降，或視定向能力，應注意加強好視聽方面的早期干預。應用新生兒行為神經測定方法，檢查較全面，操作也簡便，經濟，可重復進行，敏感度高，是測定高膽紅素血癥所致腦損傷的唯一方法，有較高的臨床實用價值[14]。

4.母乳性黃疸的發生機制與對策方法

母乳性黃疸是新生兒黃疸中較為常見的一種類型，近些年來由于大家對于母乳性黃疸有了新認識，在創建愛嬰醫院中大力提倡母乳喂養，因此母乳性黃疸的發病率有所增加。葉海燕等[15]對242例足月兒高膽紅素血癥的病因進行了分析，有122例(50.4%)為母乳性黃疸，從而得出了母乳性黃疸是足月兒高膽紅素血癥的主要原因，居于原因的第一位，因而提出要廣泛重視母乳性黃疸的防治。母乳性黃疸的發病機制可能為初乳中B葡萄糖醛酸酶高，母乳量少，腸蠕動差，肝腸循環增加所致。黃疸的程度超過了生理性黃疸，特別是發生于早期新生兒，更多見于晚期新生兒。母乳性黃疸分早發型和遲發型。早發型患兒提倡早吸吮、勤吸吮，以促進腸蠕動，促使胎糞盡早排出，減少腸肝循環，減少膽紅素重吸收。當血膽紅素濃度大于256 μmol/L時，應及時給予光療。遲發型輕癥者可作進一步觀察，對中、重度者停止母乳喂養3～5 d，膽紅素可下降50%，以后再行喂母乳，稍后黃疸增高不明顯，可以不需做特殊治療，待其自然消退即可。但一些患兒如果黃疸消退不理想，則仍需予以藍光治療，或加用思密達、媽咪愛口服。

5.高膽紅素血癥中西醫結合治療的前景

近年來我國廣大臨床工作者應用中西醫結合的方法治療新生兒高膽紅素血癥的研究取得了一定的成效。陶鈞[16]通過10年來的中西醫藥結合防治研究，根據患兒的臨床癥狀進行辨證施治，隨癥加減用藥，得出了比較好的治療效果，認為用中醫藥治療高膽紅素血癥更容易被小兒和家長所接受，療效更好，安全性更高。鄭興惠等[17]對760例新生兒黃疸進行分組治療，預防組在新生兒出生后的第一天即給予了口服茵梔黃口服液，結果治療效果遠遠優于對照組，證實了茵梔黃口服液可以有效地降低體內膽紅素水平，可用予預防新生兒高疸紅素血癥。楊蓮蘭[18]對符合病理性黃疸的11例患兒在常規使用肝酶誘導劑苯巴比妥、人血白蛋白、地塞米松等西藥治療的基礎上，加用中藥方劑茵陳茅根湯、三黃湯治療亦收到了明顯效果，認為中西醫結合治療新生兒高膽紅素血癥療效顯著。金玉華[19]將確診為新生兒高膽紅素血癥的100例患兒分為兩組對照分析，觀察組加用媽咪愛和茵梔黃及間歇性光療，治療后對血清膽紅素進行測定比較，結果兩組均全部治愈，但觀察組在減輕血清膽紅素方面更優于對照組，黃疸治療時間明顯縮短。

文獻報道思密達(1 g，3次/天口服)聯合茵梔黃(5 ml+葡萄糖注射液，1次/日靜滴)治療新生兒高膽紅素血癥具有較好的協同作用。中藥有清熱利濕功效，西藥則減少了腸道中膽紅素的吸收，能促進膽紅素排泄，兩者結合起來可以顯著減輕黃疸的程度，縮短了黃疸持續的時間，無并發癥和明顯的不良反應[20]。中藥茵梔黃注射液，每10ml含黃芩甙20mg，茵陳提取物60mg，梔子提取物32 mg，方中茵陳清熱利濕退黃，梔子清利三焦，黃芩清熱利膽，從而減少膽紅素肝腸循環，降低膽紅素。研究還表明茵梔黃具有減輕和防止肝臟的損傷，促進肝細胞修復與再生，促進肝臟解毒功能以及抗菌消炎等藥理作用，而且具有較強的抑制血型A、B抗體能力，表明用茵梔黃注射液治療新生兒高膽紅素血癥療效顯著，認為中西醫結合治療高膽紅素血癥具有較好的前景。

總之，臨床上新生兒高膽紅素血癥多見，而引起高膽紅素血癥的病因也比較多，有時病因重疊。為了預防和減少新生兒高膽紅素血癥的發病率，要特別重視圍產期保健，提高圍產醫學水平，注意預防感染，對于可能或者已經出現黃疸的新生兒要及時地進行動態監測，以達到早期診斷、早期綜合治療，避免和減少膽紅素腦病的發生。

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(收稿日期:2010-07-13 修回日期:2010-09-01)

(編輯:崔群飛)