后路內固定術治療上頸椎不穩患者的護理

【關鍵詞】 上頸椎不穩;后路減壓植骨;內固定;護理

文章編號:1003-1383(2010)05-0631-02 中圖分類號:R 683.2047 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.066

上頸椎是指第1、第2頸椎，先天畸形、創傷、炎癥病變等是造成該部位不穩定的原因，而創傷性骨折脫位是其不穩定的主要因素。因解剖結構的不穩定，可引起椎管局限性狹窄，脊髓受壓，導致運動、感覺、括約肌功能障礙。因此，重建該區域的穩定性，是治療的目的。我院于2004年1月至2009年12月，對18例因各種原因所致的上頸椎不穩患者實施后路減壓內固定術，取得良好效果，現將護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 2004年1月至2009年12月，我院行后路減壓C1側塊、C2椎弓根螺釘、鋼板內固定術18例，男13例，女5例，年齡29～68歲，平均年齡42歲。其中新鮮齒狀突骨折9例，陳舊齒狀突骨折2例，寰樞椎椎弓根骨折6例，頸1/2脫位伴顱底凹陷1例。臨床表現為頭頸部疼痛、活動受限，四肢麻木乏力、行走不穩、感覺減退等癥狀。本組隨訪6～18個月，局部癥狀完全消失15例，明顯改善3例，通過X線、CT檢查，植骨均得到骨性愈合，未發現固定系統松動、斷釘及寰樞椎再脫位現象。

2.手術方法 全麻后頸過伸俯臥位，作枕頸部后正中切口顯露枕骨、寰椎后弓、側塊、樞椎等后方結構。于C1后弓與側塊連接處為螺釘進針點，用手錐刺入經C1椎弓根，沿C1側塊長軸輕輕刺入側塊，深度為24～28 mm，后改用絲錐攻絲，選擇適當長度螺釘植入;同理于C2下關節突根部中點開孔，攻絲后植入螺釘，于C臂確認螺釘位置及方向良好后，選適宜長度的鋼板并適當預彎后與螺釘連接，并分別用螺帽將釘板固定。

護理措施

1.術前護理

(1)心理護理 本組大部分患者為外傷，了解到頸部手術的風險大、極易危及到生命，手術費用高，同時又擔心手術失敗，心理負擔很重。我們安排責任護士每天與患者進行交流，了解患者對手術的期望、憂慮和心理特點，向患者提供相關的信息，介紹手術的目的、方法、優點及術后康復過程、注意事項，解除患者的焦慮和恐懼。充分利用社會支持系統，尤其是親人的關懷和鼓勵，使患者積極配合治療。

(2)頭顱牽引的護理 術前獲得有效的解剖復位，有利于降低術后并發癥[1]，因此術前頭顱牽引至關重要。牽引過程中，重點做好牽引體位和牽引重量及病情的觀察。牽引體位:一般過屈性損傷予過伸位牽引，過伸性損傷予過屈位牽引。本組9例為過屈型損傷，C1前脫位，給予頭顱過伸位牽引，在肩背部及頸后墊軟枕，使頭頸部過伸后仰。2例過伸性損傷，椎體后脫位，給予過屈位牽引，即用軟枕墊高頭枕部。其余病例為中立位牽引。所有病例均得到滿意復位。本組牽引重量3～5 kg。牽引過程中除做好常規護理外，密切觀察患者生命體征、有無肢體麻木、頭痛、惡心、嘔吐現象。本組2例患者牽引重量4.5 kg，2天后出現頭痛、頸部肌肉腫脹，考慮患者不能耐受該牽引重量，且持續牽引使頸部肌肉處于緊張狀態引起，予減輕牽引重量0.5 kg，后癥狀好轉。

2.術后護理

(1)嚴密觀察生命體征 上位頸椎手術操作空間小，位于顱頸交界處，若術后出血、水腫，容易直接影響延髓呼吸中樞循環系統，引起呼吸功能障礙和血壓下降、心率減慢、心電圖異常[2]。本組1例患者合并腰椎爆裂性骨折而同期完成手術，手術回房時多參數心電監護示血氧飽和度波動在86%～89%，立即給予高流量面罩吸氧，血氧飽和度上升至95%。2小時后患者血氧飽和度再次下降至89%以下，伴血壓下降、心率增快等低血容量表現，考慮同期完成2處手術，時間長，出血多，予輸血及補充血容量后好轉。我們認為在生命體征的監測中，應重點監測血氧飽和度、呼吸和血壓的變化。術后6 h內每15～30 min監測1次，平穩后改每小時1次，至12～24 h。本組未發現因手術直接影響延髓呼吸中樞而引起生命體征改變現象。

(2)體位護理 術后患者去枕平臥，頸部戴頸圍固定，頭部兩側置沙袋防止左右晃動。24 h內盡量不翻身，以減少傷口滲血及預防植骨塊脫落、內固定松動。指導患者定時自主抬臀或協助抬臀預防壓瘡的發生。24 h后協助患者軸線翻身，側臥時枕與肩寬同高，使頸部與軀干保持直線，肩背部和腿部墊支持物，以維持側臥姿勢。指導患者注意保持頸部的制動，不可強行自主翻身，以免頸部用力不當或扭曲致植骨塊脫落損傷脊髓或造成內固定物松動。本組術后7天內均行X線復查，未發現植骨塊脫落、松釘、斷釘和脫釘并發癥。

(3)脊髓神經功能的觀察 全麻清醒后，立即檢查患者四肢感覺、運動、肌力情況，并與術前對比。如術中有脊髓或神經根損傷，麻醉恢復后即可表現出來，而手術牽拉、脊髓血供被手術破壞，以及硬膜外血腫直接壓迫引起的脊髓損傷，則是漸進的、可逆的，故及時發現、及時處理至關重要。術后72 h內嚴密觀察，本組2例出現上肢麻痛、乏力較術前加重，考慮術中神經牽拉、組織水腫引起，遵醫囑予脫水、營養神經治療，后癥狀改善。本組患者未發生嚴重神經系統并發癥。

(4)功能鍛煉指導 根據患者的具體情況有針對性的給于指導。術后1 d開始鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，防止墜積性肺炎、肺不張發生。對無神經癥狀的患者，指導進行四肢和全范圍關節的主動活動。7 d后在頸圍保護下搖高床頭坐位練習，無頭暈不適后床邊站位訓練，第1次站立要有護士指導，預防跌倒。站立訓練穩妥后才做步行訓練。伴有神經癥狀的患者，鼓勵增強肢體的主動鍛煉和被動鍛煉相結合，根據神經功能恢復情況，在頭頸圍保護下逐漸進行坐位、站位練習。

3.出院指導

向患者及家屬講解康復期功能鍛煉的重要意義，使患者出院后能堅持功能鍛煉。術后需佩戴頸圍4～8周，特別是坐位、側臥、站位時必須佩戴，以保持頭頸中立為，不前屈、不旋轉。平臥位時可解除頸圍，使頸部皮膚休息，但頸部兩側需用沙袋固定。每天溫水擦洗頸部皮膚3次，定期清洗頸圍，佩戴時可在頸圍內存墊小方巾，防止頸部皮膚潰爛和過敏。指導患者避免頸部過度扭曲的動作，避免劇烈活動，防止跌倒摔傷，不要手提或搬運超過15 kg的重物。出院后1、3、6個月及1年各復查1次，如有不適及時來醫院就診。

參考文獻

[1]汪四花，林芬，盛少英.13例齒狀突骨折合并下頸椎損傷同期手術治療的護理[J].中華護理雜志，2010，45(6):515-517.

[2]張玉梅，楊長英，羅珍梅，等.頸髓損傷后循環系統動態變化的護理研究[J].中國實用雜志，2004，12(6):1-3.

(收稿日期:2010-07-20 修回日期:2010-09-17)

(編輯:潘明志)