一期后路GSS固定前路病灶清除同側髂骨植骨治療胸腰椎結核

【摘要】 目的 探討一期后路GSS固定前路病灶清除同側髂骨植骨治療胸腰椎結核臨床療效，觀察病人術后脊柱后凸畸形改善水平，脊柱椎體間融合情況。

方法 對16例胸腰椎結核采用后路GSS固定前路病灶清除同側髂骨植骨術，術后預防感染，正規抗結核治療12～18個月。結果所有患者均隨訪6～30個月，平均隨訪18個月，術后腰背部無明顯疼痛，切口一期愈合，血沉術后1～6個月逐漸恢復正常，無一例局部結核復發或內植物的松動、斷裂。結論 在嚴格把握適應證的前提下，術中規范操作及術后積極適當功能鍛煉，在病灶清除基礎上植骨融合，后路GSS系統內固定技術能夠矯正后凸畸形，有效重建脊柱的穩定性，達到治愈胸腰椎結核的目的，是治療胸腰椎結核的一種有效、安全的方法。

【關鍵詞】 胸腰椎結核;后路GSS固定;前路病灶清除;植骨。

文章編號:1003-1383(2010)05-0562-03 中圖分類號:R 529.2文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.022

近年來由于耐藥菌增加等原因使骨與關節結核的發病率有所提高，而脊柱結核占全身骨與關節結核的首位，約占50%[1]，在西南經濟欠發達地區尤為明顯，約占60%[2]，其致殘率較高，對患者、家庭和社會均造成沉重負擔。目前國內外公認的脊柱結核的外科治療理想效果應達到病灶清除徹底、有效減壓和維持脊柱穩定性3項要求[3]。我院地處西南，胸腰椎結核患者較多。我科2004年5月~2009年10月采用一期后路GSS系統內固定前路病灶清除同側髂骨植骨術治療胸腰椎結核16例，取得滿意療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料我科自2004年5月～2009年10月對16例胸腰椎結核患者行后路GSS系統內固定前路病灶清除同側髂骨植骨術。其中男10例，女6例，年齡18～50歲，平均32.5歲。病變部位:胸椎3例，胸腰椎9例，腰椎4例。病灶累及2個椎體9例，3個椎體4例，4個椎體3例。伴有腰大肌膿腫11例，髂窩膿腫2例，腎周圍膿腫1例，2例有皮膚竇道形成。脊柱后凸畸形14例。脊柱后凸角(Cobb角)7°～40°，平均 25.5°。13 例患者伴有神經功能障礙:按ASIA分級:B級4例，C級8例，D級1例。

2.納入標準[4] 本組所有患者均符合以下標準:①嚴重下腰痛或伴有下肢放射痛，影像學表現為受累椎體嚴重破壞，造成脊柱不穩者。②有死骨、膿液或壞死組織進入椎管壓迫神經;一側或雙側巨大膿腫。③術前聯合抗結核治療2周以上及營養支持后結核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5℃，血紅蛋白>100 g/L，血沉明顯下降(50 mm/h以下) 時可進行手術治療。④對有神經功能受損、脊柱畸形或不穩、病情進展的患者應積極手術，合并完全截癱或局部膿腫即將破潰時應盡早手術治療。⑤出現神經損傷癥狀急性加重，雖經正規足量抗結核治療后血沉下降不明顯者。⑥脊柱有后凸畸形，且屬于可以矯正的彈性后凸畸形者。⑦神經功能受損，減壓范圍較大，且提供該病手術后變脊柱節段即刻穩定，有利于神經損傷的恢復者。⑧患者的全身情況允許，且細菌不具有耐藥性者。

3.治療方法

(1)術前準備:除神經損傷癥狀急性加重者，術前需聯合用藥抗結核治療2周以上，通常用乙胺丁醇0.75 mg qd或異煙肼0.3 mg qd加利福平0.45 mg qd加吡嗪酰胺0.75 mg qd，檢查肝腎功、血沉，加強營養，糾正低蛋白血癥。

(2)手術方法:先在C臂機下定位，標記病椎，根據病椎位置選擇麻醉方式:氣管插管全麻或連硬麻醉。首先俯臥位，常規消毒鋪巾，局部注射腎上腺素鹽水(腎上腺素0.1 ml+250 ml無菌生理鹽水)，以病椎為中心取后正中切口， 切口長度至病椎上下1～3個正常椎體水平。切開皮膚、皮下組織及筋膜層，電刀緊貼棘突兩側切開豎脊肌顯露至椎板。于切口上、下部咬平正常椎體上下關節突。上部正常椎體下關節突、下部正常椎體上關節突用開路器開口，探針探查周圍為骨質，擰入椎弓根螺釘，安裝預彎的聯接棒并適當縱向撐開，矯正后突畸形，固定完畢后，縫合傷口。取側臥位，胸腰段脊柱結核患者采用胸腰后外側聯合切口經胸膜腹膜外入路，腰椎結核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。充分暴露病椎及其上、下正常椎體，結扎節段血管。切開膿腫，徹底清除膿液、肉芽組織、干酪樣壞死物、死骨及壞死的椎間盤，送病理檢查，并取膿液做結核菌培養及藥敏試驗。用骨刀鑿除及刮匙刮除病變椎體，并上下清除病椎至見有出血的正常骨質，對存在神經功能障礙的病例行椎管前方減壓，解除脊髓壓迫。對于合并存在的大的寒性膿腫壁，用干紗布反復擦拭，去除膿苔、部分壞死組織。病灶徹底清除后，根據椎體間骨缺損體積大小，胸椎病變者常用切下的肋骨條截成骨段，胸腰段常用肋骨和/或自體髂骨，腰椎常規取三面皮質骨的髂骨塊，行椎間植骨融合，然后用大量生理鹽水沖洗創面。病灶局部置入鏈霉素1.0 g，放置引流管，逐層縫合切口并放置胸腔閉式引流管。

(3)術后治療 所有患者術后予3天的抗生素預防感染。在術后一周內，常規檢查患者引流情況、神經功能狀態以及是否存在手術相關并發癥。如果沒有持續性出血，引流管一般在術后24～48小時或引流量<50 ml 拔除。術后10～12天拆線，所有患者術后繼續使用上述抗結核藥物 12～18個月，每個月復查肝腎功能、血常規、血沉。臥床2周后在腰圍保護下坐起，繼續腰圍保護8～12周。所有患者術后均行X線胸、腰椎正側位片，部分行CT 檢查，評估手術減壓的范圍及內固定的位置。

4.治愈標準[5，6] 按脊柱結核的治愈標準，即術后1年結核病狀無復發，血沉在正常范圍，X線片顯示病變椎體已骨性愈合，無其他并發癥，恢復正常活動和輕松工作3~6個月。

結果

1.隨訪情況 隨訪 6～30個月，平均隨訪18個月，所有患者術后腰背部無明顯疼痛，切口一期愈合，血沉術后1～6個月逐漸恢復正常，無一例局部結核復發或內植物的松動、斷裂。

2.后凸畸形改善情況 術后脊柱后凸角矯正至0～20°，平均13.5°，最終隨訪時畸形矯正角度丟失3°～7°，平均3.0°。術后隨訪X線可見自體骨植骨于術后3個月開始融合，隨訪期間無一例植骨移位、骨折，未見下陷和傾倒，無假關節形成。無術中、術后明顯并發癥。4例術前B級患者改善為C級1例，D級3例，8例C級改善為 E 級，1例D級改善為E級。典型圖片見圖1～6。

討論

1.脊柱是骨與關節結核最常累及的部位，而脊柱結核又最常見于胸腰椎[7]，且該范圍的脊柱結核往往產生較嚴重的后凸畸形[8]，其致殘率高，對患者、家庭和社會均造成沉重負擔，治療頗為棘手。通過對16例胸腰椎結核患者采用后路GSS系統內固定前路病灶清除同側髂骨植骨術治療，取得良好療效。我們體會如下:①該術式先行后路固定，再行前路病灶清除、髂骨植骨融合術，脊柱畸形能夠較大范圍的矯正。在經前路病灶清除植骨融合時，可以避免因改變體位加重脊髓的損傷，可以避免植骨塊的移位及彈出。②目前結核菌的耐藥性逐漸增強，前路固定內固定物位于病灶內，是潛在的感染源，若結核未控制或再活躍，再次取出內固定物困難。而該術式采用后路內固定，內固定物置于病灶外，減少潛在感染，未行前路內固定，減少手術暴露，從而減少手術并發癥。Yilmaze等[9]報道脊柱結核采用前路內固定術后，由于手術暴露增寬及內固定物放置至正常椎體，術后并發癥增加50%。③后路GSS系統內固定操作簡單，配有萬向多軸螺釘，可以獲得脊柱堅強的三維固定;不易折斷彎曲，抗旋轉性強，能夠依據胸腰椎的生理彎曲進行預彎，更符合脊柱生理彎曲的需要;后路內固定物可以取出，可以僅僅融合病變椎體節段，使融合節段減少，盡量保留腰椎的功能單位。

2.脊柱穩定性在胸腰椎結核外科治療中的重要性。脊柱結核手術病灶清除后椎體間殘留較大的空間，由于脊柱前中柱結構的破壞和缺失，造成脊柱不穩，后凸畸形加重，甚至造成遲發性神經損傷。只有達到脊柱結核病變部位的穩定，脊柱結核才能靜止至最終愈合。因此脊柱結核手術治療的目的除了清除病灶，解除脊髓壓迫，促進結核愈合，還包括恢復脊柱的穩定性，矯正脊柱畸形，阻止畸形的發展[10]。文獻報道，由于采用了內固定，在病灶清除減壓時不需過分考慮脊柱穩定性問題，減壓更徹底，脊柱良好的穩定性及后凸畸形的矯正更利于脊髓功能的恢復[11]。內固定的適應證有[12]:①脊柱結核已造成嚴重的椎體破壞和塌陷，在病灶切除后必須以植骨來修復骨缺損恢復椎體高度者。②病灶切除后對脊柱穩定性有明顯破壞者。③椎體后凸畸形需要矯正者。應用GSS內固定加椎間植骨可以保證徹底減壓的同時維持脊柱的穩定性，且不干擾結核病灶。還可以在術中撐開椎體，解除后突椎體對脊髓的壓迫，增大椎體間隙便于病灶清除和椎管減壓及維持椎間高度，防止植骨塊脫出，促進植骨融合，即使出現前路植骨塊的吸收，后路椎板間植骨也能保證椎間的良好融合和穩定性。在嚴格把握適應證的前提下，術中規范操作及術后積極適當功能鍛煉，在病灶清除基礎上植骨融合，后路GSS系統內固定技術能夠矯正后凸畸形，有效重建脊柱的穩定性，達到治愈胸腰椎結核的目的，是治療胸腰椎結核的一種有效、安全方法。

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(收稿日期:2010-07-01 修回日期:2010-08-26)

(編輯:潘明志)