鼻內窺鏡治療鼻出血88例的體會

【關鍵詞】 鼻出血;鼻孔填塞;止血失敗;鼻內窺鏡

文章編號:1003-1383(2010)05-0584-02 中圖分類號:R 765.23 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.036

鼻出血是耳鼻喉科的常見病，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者。處理方法較多，但對經前后鼻孔填塞止血失敗的患者，處理仍相對棘手。為了探討鼻內窺鏡技術在這類鼻出血患者治療上的優勢，我院2006年3月～2009年3月應用電視監控鼻內窺鏡，對經前后鼻孔填塞止血失敗的88例鼻出血患者行止血治療，取得了滿意療效，現報道如下。

臨床資料

1.一般資料 88例為2006年3月～2009年3月以反復鼻出血為主訴的住院患者，男68例，女20例，年齡18～65歲。病史0.5～7.0 d，出血量300～600 ml。均排除血液病，其中24例并發高血壓，有明確外傷史2例，出血次數1～5次。所有患者入院前均行前鼻孔填塞，其中后鼻孔栓塞者17例。

2.方法 患者取半坐位，行前后鼻孔填塞的鼻出血患者再次出血時立即取出全部填塞物，用1%丁卡因加1‰腎上腺素棉片收斂表麻鼻腔黏膜，予1%利多卡因局部注射鼻丘黏膜后，在奧林巴氏0°(30°)鼻內鏡及監視系統引導下，運用直徑約3 mm的金屬可折性吸引器，套上輸液管絕緣橡膠物，將其頭端暴露約2 mm，尾端暴露以便用單極電凝遠程控制操作。用吸引器吸出鼻腔分泌物及血凝塊，選用不同角度內窺鏡，由前至后依次檢查黎氏區、鼻中隔中后部、中鼻道、下鼻甲后部、Woodruf靜脈叢、嗅裂等易出血區，邊吸引邊觀察有無明確的出血點，探查過程中如遇出血點，直接用自制的吸引器頭吸出血液并確定出血部位，讓助手用電刀單極電凝器接觸吸引器頭后端裸露的金屬部分，給予電凝止血。對于出血部位無法直視，但可以明確判斷其來源于鼻道或嗅裂深部等大致方向、部位者，可以內移下鼻甲或外移中鼻甲，充分顯露下鼻道穹隆頂部或嗅裂，直視出血點給予電凝止血。處理后繼續住院觀察3～5 d，無再次出血者，出院門診隨訪;如再次出血，可再次在鼻內鏡下檢查、止血。出院標準:重新治療后觀察3 d不再出血，沒有填塞物者予以出院。所有病例出院后隨訪1～5個月。

3.結果 88例患者的具體出血部位為:黎氏區10例，鼻中隔棘突處6例，下鼻道20例，中鼻道2例，鼻咽部8例，鼻咽靜脈叢15例， 嗅裂區15例，鼻中隔中后端8例，下鼻甲和中鼻甲前端各2例。治愈情況:除3例第一次手術后原出血點又有少量出血，經再次電凝治療后治愈;其余85例均一次電凝治療治愈。術中、術后均未發生并發癥。所有病例隨訪1～5個月未再出血。

討論

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見病、多發病，也是常見的急癥，嚴重者可致命[1]。兒童及青年人出血部位多發生在鼻中隔前下方的易出血區(即Little區)[2]，該部位出血容易發現，止血也相對簡便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅溝等隱蔽部位為主[3]，出血兇猛且不易止血，常規前鼻鏡檢查不易找到出血部位。治療上常用鼻腔填塞法，但止血帶有盲目性，效果也欠佳，不但增加患者痛苦，也容易造成鼻黏膜損傷、感染，還可能引發新的出血點。

鼻出血止血治療的關鍵在于迅速找到出血點并給予正確有效的止血措施，爭取一次止血成功。近年來，我院應用電視監控鼻內窺鏡下結合自制電凝止血吸引器治療經前后鼻孔填塞無效的病例，取得滿意的效果。筆者體會鼻內窺鏡有如下優點:①視野清晰:鼻內窺鏡直視下可以清晰觀察下鼻道內、中鼻道內、鼻中隔頂部等狹窄處，通過仔細、認真、循序漸進地探查，可以找到深部隱蔽處的出血點。②止血可靠:行前鼻孔填塞患者再次出血，大多數出血點為小動脈出血，在活動性出血期，鼻內窺鏡直視下都能探查找到小動脈出血點，在吸引管的配合下，可對一些兇猛的活動性出血點進行直視下電凝止血，止血更可靠。③操作簡便、安全:鼻內窺鏡下用帶有輸液管絕緣物的電凝吸引器在鼻出血止血中具有明顯優越性[4]，能及時清除出血，使鏡頭及術野不被血淹沒，發現出血點時不用更換器械直接用吸引器頭吸凈血液，電凝1～2次即可封閉出血血管或出血點，操作安全、簡便，減少和避免了由鼻腔堵塞帶來的痛苦。④探查徹底:就出血部位而言，筆者認為下鼻道穹隆部后端，嗅裂處狹窄是最為隱蔽的出血部位，也是前后鼻孔填塞難以填塞的部位，鼻內窺鏡在此處應重點檢查。對于下鼻道狹窄難以檢查的病人予收縮后仍不能明視的， 可將下鼻甲骨折內移后再檢查，嗅裂處狹窄的亦可外移中鼻甲擴大嗅裂，找到出血點后可直接進行電凝止血。另外，鼻內窺鏡探查鼻腔，如果發現鼻出血由鼻中隔棘突引起，可同期行鼻中隔手術。

總之，該項技術簡便易行，安全有效，特別適合于鼻腔深部的活動性出血，在出血的當時迅速止血，增強術者的信心，也給患者以極大的心理安慰，鼻內窺鏡下用帶有輸液管絕緣物電凝止血吸引器治療經前后鼻孔填塞無效的患者是一種快速、有效、簡便的方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]蔣曉平，陳天賓，何 晶. 鼻內窺鏡在鼻出血診治中的臨床應用[J].重慶醫學，2007，36(9):855-856，858.

[2]韓德民，周 兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社，2001:174-175.

[3]楊大章，史冬梅，王忠植.內窺鏡在頑固性鼻衄的應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1):54-55.

[4]顏永毅，許 榮，封新榮，等.鼻內窺鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會[J].沖華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5):383.

(收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-04)

(編輯:潘明志)