心臟二尖瓣膜置換術(shù) 120例分析

【摘要】 目的 探討外科手術(shù)治療心臟二尖瓣瓣膜疾病效果，總結(jié)圍術(shù)期的經(jīng)驗(yàn)。

方法 回顧分析120例心臟二尖瓣置換的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、圍術(shù)期處理及死亡原因。結(jié)果本組二尖瓣置換術(shù) 81例， 雙瓣置換術(shù)39例。死亡4例，病死率為3.33%。結(jié)論 術(shù)前改善心功能，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，提高手術(shù)技巧，加強(qiáng)圍術(shù)期管理等是提高二尖瓣膜置換術(shù)療效的重要措施。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜疾病; 心臟二尖瓣置換術(shù); 機(jī)械瓣

文章編號(hào):1003-1383(2010)05-0564-03 中圖分類號(hào):R 542.506.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.023

心瓣膜疾病多因風(fēng)濕病等引起的病理性瓣膜改變，主要是二尖瓣葉和腱索變形、增厚、縮短所致，為臨床常見的一種心內(nèi)膜疾病。心瓣膜置換術(shù)是治療的主要方法，選擇匹配的瓣膜，術(shù)后注意抗凝治療和抗排異反應(yīng)，常收到滿意的效果。我院自2003年7月至2009年12月行心臟二尖瓣膜置換術(shù)120 例， 總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

資料與方法

1.一般資料 本組120例，其中男53例(44.17%)，女67例(55.83%)，年齡13~65歲，平均年齡43歲，病程8~50個(gè)月。術(shù)前診斷:風(fēng)濕性心臟瓣膜病113例，瓣膜退行性病變和瓣膜脫垂4例，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 3例。心功能Ⅱ級(jí) 51例，Ⅲ級(jí) 65例，Ⅳ級(jí) 4例。伴有腦栓塞、偏癱3例。

2.瓣膜類型 北京產(chǎn)GK雙葉機(jī)械二尖瓣15個(gè)， 進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣141個(gè)(其中包括Carbomedics53個(gè)，StJude瓣88個(gè))， 另外還使用牛心包生物瓣 3個(gè) 。 

3.手術(shù)方法 本組手術(shù)均在氣管插管、復(fù)合麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行。均行胸骨正中切口，全身肝素化(3 mg/kg)后，采用中低溫(28～30℃) 體外循環(huán)， 轉(zhuǎn)流中維持平均動(dòng)脈壓在60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右。心肌保護(hù)方法為首量含血高鉀冷停跳液(10～15℃)1 ml/kg，無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或輕度關(guān)閉不全者，自主動(dòng)脈根部順行灌注，如為中度及以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者切開主動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈灌注，心肌表面適當(dāng)放置冰屑以保護(hù)心肌。術(shù)中常規(guī)放置左心引流管，持續(xù)低流量吸引。本組單純二尖瓣置換術(shù)81例，其中采用房間溝入路換瓣1例，經(jīng)右房、房間隔入路換瓣80例;帶墊片滌綸線間斷縫合瓣膜57例，Prolene線連續(xù)縫合瓣膜24例。二尖瓣置換術(shù)保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)者63例，其中聯(lián)合瓣膜置換39例，均先置換二尖瓣后換主動(dòng)脈瓣。同期施行三尖瓣成形術(shù)102例，DeVega法96例，左房折疊6例，結(jié)扎左心耳21例，清除左房血栓18例。術(shù)中放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線116例。心臟自動(dòng)復(fù)跳91例，除顫復(fù)跳29例。

結(jié)果

本組早期死亡4例 ，病死率為3.33%。死因1例為術(shù)后左心室破裂，3例為低心排量綜合征。術(shù)后并發(fā)低心排量綜合征11例;室性心律失常6例;1例合并糖尿病、高血壓術(shù)中主動(dòng)脈壁切口出血不止，反復(fù)應(yīng)用明膠海綿、止血紗布，并再次肝素化阻斷主動(dòng)脈應(yīng)用毛氈片重縫無效，后予干紗布填塞主動(dòng)脈根部壓迫止血關(guān)胸，術(shù)后第2天開胸取出紗布獲救;5例術(shù)后再次開胸止血。術(shù)后發(fā)生瓣周漏1例，因癥狀輕，對(duì)癥治療后痊愈出院。術(shù)后隨訪105例，隨訪時(shí)間1～48個(gè)月，心功能Ⅰ級(jí)101例，Ⅱ級(jí)15例，晚期累計(jì)死亡4例。晚期死亡的主要原因?yàn)樾牧λソ吲c血栓栓塞及抗凝過量出血。

討論

1.保留瓣下結(jié)構(gòu)及置換瓣膜的選擇 風(fēng)濕性心臟病是我國心臟瓣膜病中最常見的病因，多侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，引起結(jié)構(gòu)破壞，最終將引起瓣膜功能失效。無論是兒童或老年病人，瓣膜損害已導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，無法用藥物控制或其他手術(shù)方法修復(fù)，瓣膜置換手術(shù)是唯一有效的方法[1]。術(shù)前處理的重點(diǎn)為改善心功能。常規(guī)予強(qiáng)心利尿、吸氧與擴(kuò)血管藥物、極化液治療。對(duì)50歲以上合并有高血壓、高血脂、糖尿病，同時(shí)心電圖出現(xiàn)缺血性改變者，以及出現(xiàn)心絞痛癥狀者則應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。如有冠狀動(dòng)脈狹窄術(shù)中一并行旁路移植術(shù)。

有報(bào)道認(rèn)為，左心室正常舒縮功能的維持有賴于二尖瓣環(huán)乳頭肌結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，保留二尖瓣后葉及瓣下結(jié)構(gòu)，可保留左心室收縮結(jié)構(gòu)的完整[2]。二尖瓣置換時(shí)保留二尖瓣腱索和乳頭肌，對(duì)減少術(shù)后低心排量綜合征的發(fā)生和改善遠(yuǎn)期心功能有重要意義[3]。二尖瓣置換術(shù)中爭取保留二尖瓣后葉及瓣下結(jié)構(gòu)，已逐漸被越來越多的心臟外科醫(yī)生所認(rèn)同。我院同期保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)者63例，體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間無明顯增加，未出現(xiàn)卡瓣或左室破裂。二尖瓣置換時(shí)可采用帶墊片滌綸線間斷或Prolene線連續(xù)縫合方式，但對(duì)瓣環(huán)組織嚴(yán)重鈣化或脆弱、術(shù)野顯露困難者，采用間斷褥式縫合更為穩(wěn)妥。選用單葉瓣置換時(shí)，應(yīng)大孔朝前，避免影響左心室流出道血流通暢。

瓣膜的選擇應(yīng)根據(jù)瓣環(huán)大小及患者體重選擇相應(yīng)匹配型號(hào)的瓣膜。體重較輕者，不宜選用過大型號(hào)瓣膜。體重在 65 kg左右者，擇25～27號(hào)二尖瓣即可，以關(guān)閉不全為主、左室明顯擴(kuò)大者選用27號(hào)。主動(dòng)脈瓣與二尖瓣應(yīng)相差1～2個(gè)型號(hào)，一般選擇21～23號(hào)。過大型號(hào)的主動(dòng)脈瓣膜易壓迫冠狀動(dòng)脈開口，導(dǎo)致血流障礙，心肌缺血、心力衰竭，甚至出現(xiàn)心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

2.瓣膜關(guān)閉不全的處理和置換時(shí)機(jī) 巨大左房對(duì)左室及左右支氣管的壓迫不利于術(shù)后心肺功能的恢復(fù)，有作者提出左房容積大于60 mm3即需行左房減容術(shù)[5]。巨大左房患者術(shù)后極易出現(xiàn)低心排綜合征、 惡性心律失常。完善的圍術(shù)期心肌保護(hù)措施顯得尤為重要，對(duì)有左心功能不全者，術(shù)前即可加用多巴胺和/或多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物。本組6例行左房減容術(shù)，術(shù)后心功能顯著改善。 縫合右心房切口前，常規(guī)探查三尖瓣，功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者可行DeVega成形術(shù)，三尖瓣重度關(guān)閉不全則可應(yīng)用人工瓣環(huán)作環(huán)縮手術(shù)，極少作瓣膜置換。

對(duì)伴有感染性心內(nèi)膜炎的患者，瓣膜置換手術(shù)時(shí)機(jī)最好是在術(shù)前應(yīng)用抗生素2～3周，以體溫基本正常2周后為佳;但若有嚴(yán)重的二尖瓣反流引起心臟功能受損較明顯時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，以防病情急劇惡化，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)[6]。如果感染無法有效控制，患者出現(xiàn)進(jìn)行性或頑固性心力衰竭，也應(yīng)盡早手術(shù)挽救患者生命。本組3例亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者圍手術(shù)期予哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉抗感染，效果理想。

3.心率失常的防治及抗凝藥的應(yīng)用 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者房顫的發(fā)生率較高，本組120例患者術(shù)前117例伴有房顫，術(shù)后72例恢復(fù)竇性心律，但維持2~4天后均轉(zhuǎn)為房顫。左心室較大或特別小的患者，術(shù)后出現(xiàn)室性心律失常幾率明顯增高，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，還可事先在心外膜放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線以備用。瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的低鉀血癥、低氧血癥、低血容量也是并發(fā)心率失常的常見誘因。術(shù)后維持較高的血鉀水平以預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生是安全而且有效的。我院換瓣病人術(shù)后血鉀濃度通常維持在4.0~5.0 mmol/L。同時(shí)術(shù)后連續(xù)三天常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。在處理了原發(fā)病因后，如心律失常仍得不到有效控制，應(yīng)及時(shí)使用相應(yīng)的抗心律失常藥。提高心率可選用阿托品、6542或異丙腎上腺素。室上性心動(dòng)過速如超過120次/min，可選用西地蘭靜脈注射;無效時(shí)，慎重、緩慢地靜脈注射稀釋的維拉帕米，心率略變慢時(shí)立即停止注入[7]。

加強(qiáng)術(shù)后復(fù)查及隨訪，注意抗凝藥的使用，抗凝藥使用過量導(dǎo)致的體內(nèi)臟器出血，或抗凝不足導(dǎo)致的瓣膜血栓形成，這都是導(dǎo)致?lián)Q瓣患者遠(yuǎn)期死亡的主要原因，術(shù)后定期、及時(shí)復(fù)查血凝功能，維持PT在1.5倍，活動(dòng)度在20%～40%之間為宜。一般生物瓣膜抗凝6個(gè)月，機(jī)械瓣膜終生抗凝[8]，根據(jù)血凝結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗凝藥用量。

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(收稿日期:2010-06-12 修回日期:2010-09-14)

(編輯:崔群飛)