我院近三年真菌感染及耐藥形勢分析

【摘要】 目的 了解廣西欽州市第一人民醫院真菌感染及耐藥率的情況，為預防其感染和臨床合理用藥提供依據。

方法 回顧性分析該院2007～2009年醫院感染管理科(院感科)記錄的真菌感染的情況。結果三年間該院院內真菌檢出率為10.7%，以白色念珠菌為主要感染菌種;痰液標本檢出率最高，平均為50.6%;抗真菌藥物中氟康唑耐藥率最高。結論 該院2007～2009年真菌檢出率及耐藥率連續三年均呈上升趨勢，須增強預防真菌感染的意識，加強醫源性設施和感控工作的管理，加強常規真菌培養和藥敏試驗及合理使用抗菌藥物，減少醫院內真菌感染的發生。

【關鍵詞】 真菌感染;白色念珠菌;檢測標本;耐藥率

文章編號:1003-1383(2010)05-0539-02 中圖分類號:R 379 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.009

筆者因臨床藥學工作性質的需要，經常下臨床科室會診，在會診過程中逐漸感覺到本院真菌感染情況不斷呈上升的趨勢，其中念珠菌所引發的院內感染比例也在加重。歐美國家報道，近年白色念珠菌、熱帶念珠菌感染較多見，美國在內科、外科和監護室住院患者分離的病原體中念珠菌已經上升到第4位[1]。為確切了解近年來我院的真菌感染及對抗真菌藥物的耐藥狀況，筆者使用回顧性統計分析方法，對我院醫院感染管理科(院感科)所記錄的2007～2009年的真菌感染及耐藥情況進行綜合統計分析，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 資料來源于2007年1月～2009年12月本院院感科所登記的臨床住院患者真菌檢出的原始數據及所檢出真菌對抗真菌藥物的耐藥數據原始資料，涉及的真菌感染調查對象包括廣譜抗菌藥物的長期使用者、基礎疾病、免疫低下、營養不良、呼吸機輔助呼吸、手術、動靜脈插管、尿管等病例，年齡20～84歲。抗真菌藥物包括氟康唑、伊曲康唑、5氟胞嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑。

2.方法 對醫院院感科記錄的2007~2009年內真菌感染的發病率、真菌菌種分布、標本真菌檢出率、真菌耐藥性以及抗菌藥物的應用與醫院內真菌感染的關系等進行分析。其中綜合篩選了某些數據，如:挑選更有代表意義的分離菌株白色念珠菌數據進行獨立統計、對某些數據量偏小的檢驗標本進行綜合統計，以使數據更簡潔、重點更突出。

結果

1.三年間分離真菌的菌株數及白色念珠菌所占百分比 三年來1592株細菌中總共分離出真菌170株，三年的真菌感染率分別是9.2%、10.3%、11.5%，表現為一個逐漸上升趨勢，并且自2008年起比例已經超過10%，三年平均感染率為10.7%(170/1592)，感染比例偏大，感染形勢不容樂觀。在所檢出的真菌菌株中，白色念珠菌各年所占比例均超過50%，年平均比例為54.7%(93/170)，占所分離真菌菌株的最大比例。見表1。

2.三年來真菌在臨床標本中的分離情況 我院主要的幾類送檢標本中，三年來檢出真菌最多的標本是痰液，共86份，年平均檢出率為50.6%，最低也有49.1%。另外血液年平均真菌檢出率為16.5%，真菌血癥情況也不容小視。尿液為12.9%;其他標本包括傷口分泌物、膿液、糞便、咽拭子等年總平均比例為20.0%。見表2。

3.各年度白色念珠菌對抗真菌藥物耐藥情況 藥敏試驗數據表明，念珠菌對氟康唑耐藥率從2007年的40%上升到2008年的46.9%，再上升到2009年的51.2%，耐藥率已超過50%。伊曲康唑的情況也不容樂觀，耐藥率緊跟氟康唑位居第二，并且也是不斷上升，由2007年的35%上升到2009年的39%，已趨近于40%的耐藥率。5氟胞嘧啶、兩性霉素B耐藥比例雖然不高，目前平均還僅分別處于12.9%和9.7%的水平，但與同期相比卻是不斷上升的。伏立康唑耐藥率最低，三年間僅1例耐藥，平均耐藥率僅1.1%。見表3。

討論

1.我院真菌的感染情況 隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑的大量應用，以及各種導管的應用和腫瘤的治療，使得醫院內真菌感染的發病率有明顯上升的趨勢[2]，我院情況也如此。表1數據顯示了近三年我院真菌感染率均有不同程度的上升，印證了筆者下臨床科室會診時感覺真菌感染漸有上升的判斷。同時白色念珠菌在檢出真菌菌株中所占比例最大，是醫院引起真菌感染的主要感染菌株，與馮文莉等[3]報道的醫院內侵襲性真菌感染的病原菌分布情況相符。

2.我院真菌感染部位的分布原因 常見的真菌感染的部位主要有胃腸道、泌尿道、上下呼吸道、皮膚、血液、口腔、手術創口、動靜脈插管處等。痰液標本平均檢出率為50.6%，痰液的高檢出率說明呼吸道真菌感染發生率已居院內真菌感染的首位。筆者就痰液檢出率高的情況調用相關的病案資料進行了深入的分析，發現肺部真菌感染多為院內醫源性因素所致，涉及的科室主要有呼吸科、神經外科、燒傷外科、化放療科等。如化放療科化放療術過程中使用激素、常規換藥及插管操作加上患者體質的特殊性很易就發生肺部細菌感染，然后又轉變為肺部及血液真菌感染。燒傷科的感染鏈為:燒傷創面→潮濕環境→真菌密度繁殖→肺部真菌感染也是感染的原因之一[4]。而且長時間使用作用強，抗菌譜廣的第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物，不斷破壞體內的菌群平衡，損傷了正常菌群的定植能力，同時也使中性粒細胞釋放過氧化物減少，導致真菌絲細胞壁及DNA不能被有效破壞也繼發了真菌感染[5]。這點也是不少病例在鄉下衛生院轉入我院治療前就已因肺部疾患濫用抗菌藥造成菌落失調的原因。而在呼吸科由于呼吸道疾病的特性也不得不經常使用亞胺培南抗感染，從而也因其超廣譜的抗菌活性極易繼發真菌感染。有報道亞胺培南平均使用4.77 d即可引起真菌感染[6]。另外神經外科非標準獨立的ICU病房空氣流層的功能不足，也導致一定數量的外科手術患者在ICU病房患上肺部疾病，為日后的真菌感染埋下了隱患。

3.我院抗真菌藥的耐藥情況 表3結果顯示氟康唑耐藥嚴重，經調用相關病案資料就此藥使用情況進行分析，發現氟康唑是臨床醫師在經驗治療中最常用的抗真菌藥物，經常在沒有做細菌藥敏培養的情況下均首選該藥，很易導致誘導性耐藥，使耐藥率升高。與此同時，由于氟康唑高耐藥率的普遍現象，近年來伊曲康唑因其廣譜的抗菌活性和安全性也逐漸成為更為合適的經驗性治療的首選藥物。不過數據也表明其耐藥情況也不容樂觀，耐藥率緊跟氟康唑位居第二，并且也是不斷上升，2009年已趨近40%，原因與其使用增多及咪唑類藥物之間存在交叉耐藥有很大關系。最值得重視的是除了伏立康唑，三年間各藥的耐藥率都在不斷上升，表現出一個耐藥越來越嚴重的勢頭。

總之，鑒于三年來我院真菌感染及耐藥率不斷上升的情況，加強防治真菌感染的工作已迫在眉睫。臨床醫師防治真菌感染的意識必須加強，醫務人員需要注意進行常規真菌培養和藥敏試驗以及動態監測真菌群落構成變化，按藥敏結果使用抗真菌藥物，并考慮藥物之間存在的交叉耐藥現象，盡量避免誘導性耐藥。嚴格控制超廣譜抗菌藥物如亞胺培南等的濫用，在必須使用亞胺培南時可預防性使用抗真菌藥物以預防真菌感染。在氣管插管、呼吸機等有創操作的不規范、激素使用的無節制、本院硬件設施如燒傷病房干濕度及ICU病房空氣流層功能的不足等軟硬件問題的積極管理與維護，對控制我院真菌感染的上升都是十分的重要。

參考文獻

[1]Perlroth J，Choi B.Speltberg Nosocomial fungal infections:epidemiology，diagnosis，and treatment[J].Med Mycol，2007，45(4):321-346.

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[3]馮文莉，楊 靜，奚志琴，等.3年間醫院內侵襲性真菌感染的病原菌分布及臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(7):1032-1033.

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[6]栗 方，曹 彬，杜小玲，等.醫院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(12):1771-1773.

(收稿日期:2010-06-15修回日期:2010-08-26)

(編輯:潘明志)