流行性出血熱致自發性腎破裂一例治療體會

【關鍵詞】 流行性出血熱;腎破裂;自發性

文章編號:1003-1383(2010)05-0649-02 中圖分類號:R 512.8;R 692文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.079

流行性出血熱(EHF)是病毒引起的、經鼠傳播的自然疫源性疾病。臨床上以發熱、低血壓、出血、腎臟損害為特征[1]。其致自發性腎破裂臨床上較少見，我院2009年發現1例，現報告如下。

病歷介紹

患者，女，48歲，因“發熱1周，尿少3天”于2009年11月入住我院腎內科。患者于1周前無明顯誘因下出現發熱，最高體溫為38℃，伴有全身酸痛，皮膚潮紅，納差。無畏寒、盜汗，無咳嗽、咳痰及胸悶、氣促，無腹痛、腰痛。二便正常。病后于當地醫院輸液治療(不詳)，效果一般，體溫波動在37.5℃左右，近三天來出現眼瞼及顏面部水腫，且漸加重，并伴有惡心、嘔吐，為胃內容物，量中，非噴射性，無咖啡色物，尿量減少，1～2次/日，總量約400 ml，四肢乏力。遂到我院就診，既往無腎病史。入院查體:T 36.9℃、P 100次/min、R 19次/min、BP 147/120 mmHg。神志清楚，發育正常，營養中等，眼瞼及顏面部浮腫，鞏膜、皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸廓無畸形，雙肺聽診正常。HR 100次/min，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區未及包塊，無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，各方向活動正常。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:血常規 WBC 11.83×109/L、N 0.76、RBC 4.17×1012/L、Hb 125 g/L、PLT 49×109/L;尿常規:蛋白(+++)、隱血(+++)、鏡檢:RBC(+++)/Hp、WBC(2～5)/Hp、上皮細胞(+)/Hp;大便常規未見異常。血生化:ALT 709 U/L、AST 704 U/L、BUN 34.43 mmol/L、Cr 509 μmol/L、CK 835 U/L、CKMB 12.8 U/L、LDH 2860 U/L、HbsAg(+)、鈣離子1.75 mmol/L、鉀鈉氯正常。血肌鈣蛋白定量0.35 ng/nl，出血熱抗體IgM(+)。血凝系列:PT 14.10 s、APTT 54.81 s、FIB 1.37 g/L。頭顱CT未見明顯異常，肝、膽、胰、脾、雙腎B超未見異常，心臟多普勒超聲心動圖示:左室舒張功能減退，輕度三尖瓣關閉不全，LVEF為61%。腦脊液檢查未見異常。入院診斷:流行性出血熱，多器官功能衰竭。遂積極給予抗感染、制酸護胃、護肝降酶及序貫血液透析、營養支持、維持內環境平衡等對癥處理。體溫趨于正常，但少尿與多尿期反復出現。于入院后第10天再次發熱、少尿(200 ml/24 h)、煩躁，血壓下降，伴有左腰部鈍痛，漸進性加重，無放射性。左腰部飽滿，腎區叩擊痛(+)，左輸尿管點壓痛。急查腎臟、輸尿管B超:左腎周探及寬約14 mm液性暗區包繞，暗區內透聲差;左側輸尿管未見異常。因患者既往無尿石癥史，住院期間腰部無外力撞擊史，考慮腎臟破裂出血。繼續予絕對臥床休息、序貫血透、物理降溫，輸血、止血等抗休克內科保守治療。血壓趨于穩定，每日尿量逐步增多，至1500 ml/d左右。但體溫仍持續波動在39.3℃左右，左腰部脹痛未見緩解。8日后復查腎臟B超:左腎115 mm×47 mm皮質回聲增強，左腎周探及范圍約115 mm×76 mm的液性暗區包繞，內透聲差，右腎大小正常。KUB+IVP:左腎影增大，腰大肌影消失，腎盂腎盞受壓移位、顯影延遲，腎周可見造影劑外溢，右腎功能正常;腎臟CT:左腎體積增大，左腎包膜下見122 cm×75 cm×56 cm液性暗區，內密度不均，位于腎臟腹側，腎盂腎盞受壓，診斷左腎包膜下積液。考慮高熱可能與積液有關。予完善術前檢查，排除手術禁忌證，在血液透析配合的基礎上行左腎周積液切開引流術。術中見左腎周組織粘連嚴重，腎包膜張力較高，行開窗減壓引流，清除約230 ml暗紅色血性液體(內含血凝塊)，仔細探查腎包膜下及腎臟表面，左腎下極見3.4 cm橫行裂口，予以手術縫合。術后于腎包膜下(腎周)及包膜外各放置乳膠管一根引流。術后第4日體溫降至正常，各項生命體征穩定，引流管未見明顯液體引流出，予以拔除。術后10日痊愈出院。隨診3個月患腎功能正常。

討論

流行性出血熱(EHF)其并發癥主要有嚴重的腔道出血、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、自發性腎破裂等。筆者經近5年的文獻檢索發現流行性出血熱致自發性腎破裂大宗病例報告較少見，多為散發病例報告。而流行性出血熱致腎破裂的發病機理，文獻上更少有論述。楊志高[2]認為出血熱可引起腎非特異性炎性改變，腎血管阻力增加，腎臟缺血缺氧而極度腫脹，此時由于凝血機制發生障礙，出血不易停止，造成腎包膜下大量積血，腎包膜缺乏彈性，腎內張力超過腎組織的承受力而導致自發性腎破裂。

自發性腎破裂臨床上少見，1856年由Wunderlich首次以特發性腎周血腫報道，又稱Wunderlich綜合征。多見于病理性腎，可分為:①腎盂結石并腎盂積水或腎盂繼發感染;②腎血管病變，如腎血管栓塞、結節性動脈炎等;③腎實質病變，如腎腫瘤、炎癥、結核等。該病例患者屬第三種情況，其臨床特點為起病急，有發熱、出血和腎臟損害(無尿、大量蛋白尿、血尿、腎功能異常) 三大主癥。血象白細胞總數和中性粒細胞增高，血小板減少，流行性出血熱抗體陽性，既往無腎病史。 因此，流行性出血熱的診斷成立。在治療的過程中發生自發性腎破裂，其依據為: 突發腰部鈍痛，漸進性加重，無放射;煩躁，左輸尿管點壓痛，左腰部飽滿，叩壓痛明顯。輔助檢查示:①腎臟B超提示腎周積液較前明顯增加;②KUB+IVP:腎周可見造影劑外溢;③腎臟CT:左腎體積增大，左腎包膜下見122 cm×75 cm×56 cm液性暗區，內密度不均，位于腎臟腹側，腎盂腎盞受壓，診斷左腎包膜下積液。

關于流行性出血熱致自發性腎破裂的診斷，筆者結合該例患者的臨床表現及查閱文獻資料認為，有發熱、腎損害、出血傾向和5期經過的典型出血熱病史，在少尿期、無尿期或多尿早期均有自發性腎破裂的潛在危險，應予警惕，尤其多見于少尿期[1]。如果表現為:①突發一側腰部劇痛;②出冷汗、面色蒼白、血壓下降;③患側腹肌緊張、局限性或全腹腹膜刺激征;④患側腰腹部可觸及痛性包塊;自發性腎破裂可擬診。腎臟B超、CT有助動態觀察、診斷及鑒別診斷，尿路造影如果見造影劑外滲可明確診斷。

治療方面，國內外大多學者主張以手術為主，行患腎切除術。該例患者行腎修補術，痊愈出院，隨訪3個月，IVP檢查患腎功能正常。因臨床例數較少，文獻資料未見明確的治療指南。筆者總結有以下幾點:①自發性腎破裂一旦明確診斷，應絕對臥床休息，給予輸血、止血、補液抗休克等治療。動態觀察生命體征、出血量及內環境的變化。②必要時可行IVP檢查，可明確腎破裂屬腹膜內型、腹膜外型或腎包膜下型，及破裂口的大小、位置。徐存志等[3]認為，大多數腎包膜下或腹膜外型的腎破裂，破口較小，出血速度緩慢，休克易糾正，腹膜內型的腎破裂口較大，出血迅猛，休克不易糾正。有條件的醫院結合B超、CT等檢查，出血不多時，可考慮內科保守治療。病變進展快者，應及早手術探查患腎。若為線性、較整齊的腎破裂可試行腎修補術，否則如為病理性腎，水腫明顯，修補困難，在保證對側腎功能良好的前提下，可行患腎切除，術后保護好對側腎臟。③至于護理方面，患者入院后，加強床邊護欄措施，以防墜床;換床動作輕柔，防止腰部受傷;痰量較多時，加強霧化，嚴禁暴力翻身拍背，尤其在少尿期。

有學者指出，IVP等損傷性檢查應列為禁忌，理由是壓迫腹部可使腎破裂加重，甚至碎裂。該例患者行IVP檢查前，筆者已注意有腎破裂加重可能，操作時非暴力，未見此類情況發生，所以需手術探查患腎或明確診斷的前提條件下，有必要行IVP檢查。

參考文獻

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京:人民衛生出版社，2006:380.

[2]楊志高.流行性出血熱致自發性腎破裂機制[J].中華泌尿外科雜志，1981，2(1):62.

[3]徐存志.流行性出血熱并發腎破裂臨床分析(摘要)[J].臨床泌尿外科雜志，1990，5(3):155.

(收稿日期:2010-07-10 修回日期:2010-08-28)

(編輯:潘明志)