人工全膝關節置換術的圍手術期康復指導

【關鍵詞】 膝關節;置換;早期;康復訓練

文章編號:1003-1383(2010)05-0638-02 中圖分類號:R 687.4047文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.071

人工全膝關節置換術(TKA)是治療各種原因所致的骨關節炎晚期的唯一手段。其目的在于緩解膝關節疼痛，矯正膝關節畸形，改善患膝功能狀態，從而提高患者的生活質量[1]。全膝關節置換術是否達到預期效果，除手術因素外，術前及術后的康復鍛煉對關節功能的恢復極為重要。我院2006年10月至2009年10月進行人工全膝關節置換術23例，我們對患者進行了圍手術期系統化的康復指導，取得了良好的效果?，F報道如下。

臨床資料

本組女16例，男7例，年齡46～73歲，平均69歲。術前診斷:退變性骨關節炎15例，創傷性骨關節炎3例，類風濕性關節炎2例，痛風性關節炎1例，惡性骨腫瘤的保肢治療2例。結果術后均無切口感染、下肢靜脈血栓等并發癥。1例惡性骨腫瘤的保肢治療膝關節康復鍛煉功能較差。其余隨訪6個月～3年，以HSS評分評價膝關節功能:優19膝，良3膝，效果滿意。

康復指導

1.術前(術前2～3天)指導

由于不同患者的年齡、體質、心理素質、主觀要求、原發病和手術過程等不盡相同，所以康復訓練也需因人而異，制訂功能目標和訓練方法:①心理護理:了解患者心理狀態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心;向患者及家屬講解TKA手術目的、方法、康復的重要性、康復治療方案及注意事項，使患者及家屬積極配合和參與康復鍛煉。②指導患者進行深呼吸和咳痰技巧的練習。③教會患者進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮、踝泵運動、直腿抬高、主動屈伸膝訓練(抗阻和不抗阻)等動作練習方法。④教會患者使用拐杖:因術前訓練時會伴有疼痛，所以要求不必太高，以免影響術后康復的信心。

2.術后觀察指導

(1)嚴密監護生命體征 由于TKA手術中高齡患者居多，多有心、肺、腦、腎方面的疾病或功能不全，經過麻醉、手術創傷的襲擊往往發生病變，為此，術后必須密切監護生命體征的變化。本組中有1例骨性關節炎老年患者發生輕度肺栓塞，及時對癥治療及加強深呼吸訓練、咳嗽運動，恢復良好。

(2)患肢護理 手術后患肢予保持膝關節懸空并置于過伸應力位，足跟墊枕，下肢彈力繃帶外固定，膝關節上置冰袋冷敷壓迫，間隔6 h一次，每次20分鐘。TKA術后肢體腫脹明顯，運用冷凍壓迫法對減輕腫脹有一定的療效[2]，且冷敷可控制疼痛，緩解肌肉痙攣。術后2～3 d伸膝位固定，使膝關節周圍的軟組織得到牽拉，矯治術前屈膝攣縮。

3.康復鍛煉

(1)術后早期(術后0～3 天)指導 目的:減輕患肢腫脹，防止術后粘連，控制疼痛，預防感染和血栓形成。①麻醉過后即指導患者進行股四頭肌等長收縮練習，即收縮股四頭肌5～10 s，休息10 s，收縮10～20次為一組，每2 h進行一組，同時進行腘繩肌等長收縮訓練;并進行踝泵運動和踝關節轉動運動。注意觀察患肢末梢血運，皮膚色澤、溫度、腫脹及感覺運動，預防下肢靜脈血栓。②術后第2天起，指導患者做患肢直腿抬高運動，患者取仰臥位，收縮股四頭肌，繃緊膝關節，緩緩將患肢抬起，然后輕輕放下。剛開始不要求抬起高度，但要有10 s左右的滯空時間，以后逐漸抬起，每個動作10～20次為一組，每天3～4組或以患者耐受為宜。

(2)術后中期(術后4～14天)指導 目的:預防關節僵硬，恢復肌力及關節功能。①膝關節被動運動:術后第4天開始應用CPM輔助患者進行膝關節運動，起始角度為0°，終止角度為30°，每天上、下午各1 h，每天增加5°～10°，在1周內盡量達到或接近90°，一般以不引起膝關節明顯酸痛為宜。當患者膝關節活動度達到90°時，可停用CPM。②膝關節主動活動:CPM機對防止術后粘連，迅速恢復關節功能有很大幫助，但不利于肌力的恢復，所以在進行被動運動的同時要注重主動運動。膝關節屈伸鍛煉時先以屈膝30°開始練習，每天增加5°的屈伸活動度，在術后兩周達到0°～90°的活動度[3]。主要做法:術后4天，指導患者取仰臥位或臥位，患肢伸直，緩慢屈伸膝關節;術后5～7天開始床邊膝關節屈伸鍛煉，指導患者坐于床邊，雙腿下垂，將健側的足跟放在患側的足背前方，慢慢地擠壓患肢，幫助患肢膝關節盡量屈曲，每10～20次為一組， 每天3～4組，逐漸增加鍛煉次數。③離床行走訓練:初次下床活動時應有專人輔助，患者拄雙拐，先邁健側下肢，用健側下肢負重，然后利用拐杖移動向前行走。在行走的過程中注意安全，避免摔倒和外傷。應將重心放在健側，患側不負重觸地;上下樓梯活動，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應后脫離拐杖抗阻力主動膝關節屈伸活動。

(3)術后晚期(術后15～60天)指導 目的:增強肌力，擴大關節活動。此期患者大多已出院。在患者出院前應做好出院康復指導，給病人指定康復鍛煉計劃。囑患者堅持以上的康復訓練，循序漸進，持之以恒，并加強進行抗阻力主動膝關節屈伸活動、步態訓練、平衡訓練及負重訓練，直至患膝功能達到預期的目標，負重力量逐漸增加至可以完全負重。重點強調:①股四頭肌和腘繩肌的多角度等長運動:將術側足分別放在不同級的階梯上，使膝關節的屈曲角度不同，然后分別在這種不同的角度上進行等長肌力訓練。②固定式自行車練習:開始時座墊盡可能地抬高，逐漸降低座墊高度，以增加膝關節屈曲。 

總之，重視TKA手術前后的圍手術期康復指導，是保障手術成功的關鍵。術后系統化的康復鍛煉是一個長期的過程，不但住院治療期間要重視，出院后仍要堅持進行，至少維持半年才能保持或增進關節功能。

參考文獻

[1]王亦璁.膝關節外科的基礎和臨床[M].北京:人民衛生出版社，1999:501-502.

[2]張 俊，蔣 垚，邵俊杰，等.人工全膝關節置換術中關節周圍注射鎮痛藥物和術后持續性冷凍壓迫的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(3):205-207.

[3]劉 暢.人工全膝關節置換術25例的功能鍛煉指導[J].中國誤診學雜志，2009，9(11):2646-2647.

(收稿日期:2010-07-15 修回日期:2010-09-04)

(編輯:潘明志)