腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效分析

【摘要】 目的 分析不同量腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的效果。方法 將102例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者根據(jù)是否行腦脊液置換及置換量的多少分為少量置換組(A組，n=36)、大量置換組(B組，n=36)及一般治療組(C組，n=30)，置換組除了給予一般治療組同樣的治療方法外，通過(guò)簡(jiǎn)易腰穿法，以不同量生理鹽水緩慢置換腦脊液，A組10～30 ml/次，B組40～70 ml/次。結(jié)果 置換組平均頭痛緩解時(shí)間顯著縮短 (P<0.01)，大量置換組較少量置換組平均頭痛緩解時(shí)間縮短更顯著(P<0.05);大量置換組腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率均顯著低于一般治療組 (P<0.05)。結(jié)論早期簡(jiǎn)易腰穿腦脊液置換治療SAH可以縮短患者頭痛時(shí)間，大量腦脊液置換不僅可以更有效縮短頭痛時(shí)間，還可以減少其腦積水、腦血管痙攣并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦脊液;置換

文章編號(hào):1003-1383(2010)05-0534-03 中圖分類(lèi)號(hào):R 743.35 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.007

蛛網(wǎng)膜下腔出血( SAH) 是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危重急癥之一，目前我國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血仍以?xún)?nèi)科保守治療為主，多采取腦脊液 (CSF)置換治療方法，本文對(duì)我院102例SAH患者臨床病例資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料 研究對(duì)象為我院2005年1月~2010年4月住院的102例SAH患者，年齡30~75歲。均有頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)神經(jīng)定位體征，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔或腦池積血，符合SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將102例患者根據(jù)是否行腦脊液置換及置換量的多少分為少量置換組(A組)36例、大量置換組(B組)36例及一般治療組(C組)30例，其中，A組男20例，女16例;B組男19例，女17例;C組男16例，女14例。各組年齡、性別、病程及嚴(yán)重程度(臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)~Ⅳ級(jí)病例數(shù))等各方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。置換組入院后立即進(jìn)行腦脊液置換。

2.治療方法 全部病例入院后即絕對(duì)臥床休息、脫水降低顱壓、控制血壓、止血解除腦血管痙攣及對(duì)癥支持治療。A組、B組在此基礎(chǔ)上，經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書(shū)后，病情許可時(shí)盡早行腦脊液置換治療，不同意或因其他原因不能行腦脊液置換的歸為C組。腦脊液置換治療的方法是:腰椎穿刺成功后測(cè)腦脊液壓力，以0.5~2 ml/min的速度緩慢放出血性腦脊液5 ml，在置換前取標(biāo)本送檢腦脊液常規(guī)及生化，然后向椎管內(nèi)以1~2 ml/min的速度注入生理鹽水5 ml，留置2~3 min，后再放腦脊液5 ml，注入生理鹽水5 ml，如此重復(fù)，A組置換總量10~30 ml/次，B組置換總量40~70 ml/次。最后1次用生理鹽水加地塞米松5 mg共5 ml鞘內(nèi)注射。視患者反應(yīng)、腦脊液壓力及顏色決定腦脊液置換量，或等量置換，或使腦脊液置換的出量大于入量5~10 ml，以便調(diào)整腦脊液的壓力，復(fù)查腦脊夜壓力，維持顱內(nèi)壓在80~180 mmH2O之間。術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)同常規(guī)腰穿。視病情變化，腦脊液置換每天或隔天1次，一般置換3~7次。

3.觀(guān)察指標(biāo) ①評(píng)價(jià)三組平均頭痛緩解時(shí)間。②并發(fā)癥:置換后3 周評(píng)價(jià)三組病人的腦積水、再出血及癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生情況。癥狀性腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在排除再出血、腦積水、腦出血及水電解質(zhì)失衡的情況下出現(xiàn):SAH 癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)或加重;意識(shí)由清醒至嗜睡或昏迷;出現(xiàn)神經(jīng)局灶體征;出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征。TCD 標(biāo)準(zhǔn):大腦中動(dòng)脈平均血流速度( FVm)>120 cm/s[1]。

4.臨床療效判定 治療3周后復(fù)查頭顱CT，按1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》作臨床療效評(píng)價(jià)。基本治愈:癥狀、體征消失，無(wú)后遺癥;顯效:癥狀基本消失，肌力提高2~3級(jí)，生活自理;有效:癥狀基本消失，但留有不同程度的后遺癥;無(wú)效:指死亡或癥狀、體征無(wú)改變者[2]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.三組臨床療效的比較 結(jié)果顯示，B組總有效率及基本治愈率與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但B組與A組之間及A組與C組之間，療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.平均頭痛緩解時(shí)間及并發(fā)癥比較 結(jié)果顯示:B組的腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率均低于C組(P<0.05);但再出血率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在平均頭痛緩解時(shí)間方面，A、B組顯著短于C組(P<0.05)，B組較A組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3.不良反應(yīng) A 組、B 組無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)感染、誘發(fā)腦疝、低顱壓綜合征等不良反應(yīng)。

討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血約占所有出血性腦血管病的10%，具有死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中的紅細(xì)胞多在1周內(nèi)破裂，致腦脊液黃變，發(fā)病后3 d～3周是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者發(fā)生腦血管痙攣、急(慢)性腦積水及再出血的高發(fā)時(shí)間[3]。這期間患者主觀(guān)感覺(jué)頭痛也是最顯著的時(shí)期。研究表明，腦血管痙攣、急(慢)性腦積水及頭痛均與紅細(xì)胞破壞釋放活性物質(zhì)，紅細(xì)胞凝塊堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致腦脊液吸收回流不暢有關(guān)。為了盡快排除紅細(xì)胞的有害作用，內(nèi)科治療中常采用腦脊液置換治療[4]。國(guó)內(nèi)多采用腰穿針多次穿刺或通過(guò)硬膜外穿刺針將硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行CSF置換[5]。

我們采用腰穿針多次穿刺腦脊液置換配合地塞米松鞘內(nèi)注射治療，結(jié)果顯示，早期腦脊液置換治療能顯著縮短頭痛時(shí)間，治療效果與置換量的多少具有顯著的相關(guān)性，這與眾多學(xué)者報(bào)道結(jié)果一致[6~8]。與很多學(xué)者報(bào)道[6，8]不同的是，在療效(基本治愈率、總有效率)及腦血管痙攣、腦積水并發(fā)癥方面，少量置換組與一般治療組比較未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大量置換組較一般治療組療效顯著，并發(fā)癥明顯減少，差異具有顯著性，大量置換組較小量置換組在上述方面具有減少的趨勢(shì)，但尚欠統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量不足有關(guān)，同時(shí)該結(jié)果也提示了腦積水、腦血管痙攣并發(fā)癥的減少及其治療效果主要與出血后腦脊液中血性物質(zhì)清除的量與速度有關(guān)。結(jié)果表明早期及時(shí)進(jìn)行大量腦脊液置換，盡早去除腦脊液中的血性有害物質(zhì)能夠顯著減少并發(fā)癥，提高蛛網(wǎng)膜下腔出血的治愈率。本研究結(jié)果顯示腦脊液置換組腦積水發(fā)生率為12.5%，一般治療組的發(fā)生率為26.67%，顯著低于有關(guān)報(bào)道[9]。這可能與發(fā)病后腦脊液置換治療的時(shí)間及與病后隨訪(fǎng)追蹤觀(guān)察的時(shí)間不同有關(guān)。對(duì)于此，有待于進(jìn)一步追蹤隨訪(fǎng)研究。

治療方法上與很多學(xué)者[6~8]不同的是，我們?cè)谀X脊液置換治療中，術(shù)前一般不輸注甘露醇降顱內(nèi)壓，除非腦壓升高明顯，有腦疝形成先兆的患者。這樣有利于觀(guān)察實(shí)際顱內(nèi)壓升高的程度，有助于判斷病情，制定治療方案。在操作時(shí)，嚴(yán)格控制腦脊液流出速度，所有經(jīng)治療的患者均未見(jiàn)有腦疝形成，治療表明，SAH患者顱內(nèi)壓為彌漫性升高，緩慢置換是安全有效的。

綜上所述，簡(jiǎn)易腰穿緩慢腦脊液置換治療，其方法簡(jiǎn)單、安全，可以有效地改善頭痛，療效與置換量具有相關(guān)性，該技術(shù)適合于各層次醫(yī)院推廣應(yīng)用。對(duì)于大量腦脊液置換引起的顱內(nèi)理化環(huán)境的改變是否導(dǎo)致高級(jí)神經(jīng)功能改變，及其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

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(收稿日期:2010-06-10 修回日期:2010-09-11)

(編輯:潘明志 英文審校:唐雄林)