置泵經股深動脈化療保肢治療下肢骨肉瘤16例療效觀察

【摘要】 目的觀察置泵經股深動脈化療治療下肢骨肉瘤的臨床療效。方法 在手術室行皮下埋泵留置作股深動脈化療。化療方案為: 順鉑(100 mg/m2×1天/療程)、阿霉素(50 mg/m2×1天/療程)、第1、8天靜脈應用異環磷酰胺(2.0 g/m2×5天/療程)。3周為1周期，2個周期后行保肢手術，術后繼續化療4個周期。結果16例患者中，完全緩解4例，部分緩解8例，有效率為75.0%，全部保留患肢，生存期最長66個月，最短12個月，中位生存期為30個月。結論 置泵經股深動脈化學治療聯合保肢手術是下肢骨肉瘤治療的有效方法，值得臨床進一步研究和推廣應用。

【關鍵詞】 股深動脈;化學治療;骨肉瘤

文章編號:1003-1383(2010)05-0543-02 中圖分類號:R 730.53 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.011

骨肉瘤是最常見的骨骼系統惡性腫瘤之一，好發于青少年， 其好發年齡在10～25歲[1]，多發于股骨遠端、脛骨與肱骨近端，惡性程度高，早期即可出現血行轉移，預后較差，單純截肢手術5年生存率不足10%～20%。近10年來，對于肢體骨肉瘤采用術前化療外科手術切除與重建術后化療或放療的綜合治療模式，療效顯著改善， 5年生存率提高至60%～70%，有些患者還可以長期無瘤生存[2]。隨著影像學、外科技術、材料科學的發展，骨肉瘤保肢手術的安全性和保留的肢體功能也都得到了顯著提高。我院采用股深動脈置泵給藥化療聯合保肢手術治療16 例下肢骨肉瘤患者， 取得了較好的臨床療效， 現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 16例患者均為我院2000年9月至2007年10月收治的骨肉瘤初治病例，其中男性10例，女性6例，年齡10～38歲，中位年齡17歲。所有病例均經切口活檢或套管行穿刺活檢證實為肉瘤，其中成骨肉瘤10例，皮質旁肉瘤4例，軟骨肉瘤1例，毛細血管擴張型骨肉瘤1例。腫瘤部位:股骨上段2例，股骨下段8例，脛骨上段4例，脛骨下段2例，按Enneking分期， ⅡA 4例，ⅡB 12例。Karnofsky評分為60分，WBC≥4×109/L，Hb≥110 g/L， 肝腎功能正常，預計生存期>3個月。治療前均行胸部CT、腹部超聲等檢查，排除遠處轉移。

2.治療方法 所有16例骨肉瘤患者術前、術后均采用大劑量輔助化療。經臨床及影像學診斷明確后積極作置泵手術準備，在手術室行皮下埋泵留置作股深動脈化療。手術切開皮膚和淺深筋膜于腹股溝韌帶下方2～5 cm處尋找到股深動脈及其分支，確認股深動脈解剖后以動脈夾或軟膠管臨時阻斷兩頭血供，切開股深動脈把化療泵連接管插入股深動脈約5 cm后固定于筋膜下，最后固定化療泵于皮下，術畢(如圖1)。化療方案為:順鉑(DDP)100 mg/m2×1天/療程、阿霉素50 mg/m2×1天/療程、第1、8天靜脈應用異環磷酰胺(IFO)2.0 g/m2×5天/療程。3周為1周期，2個周期后行保肢手術(如圖2、3)。術后繼續化療4個周期。術前及術后常規抗嘔吐、水化、堿化、利尿等對癥治療，采用Mesna防治膀胱及尿路出血，鎮吐藥物用恩丹西酮或格拉司瓊等。同時應用重組粒細胞集落刺激因子(rhGCSF)0.5 mg/kg皮下注射，間隔3～4周支持治療，使患者骨髓造血功能充分恢復，保證每個療程用藥達到標準劑量強度。

3.療效評定標準 腫瘤實體瘤療效評定標準:完全緩解 (CR):可見病變完全消失>4周;部分緩解(PR):腫瘤雙垂直直徑乘積縮小>50%，時間不少于4周;穩定(NC):腫瘤雙直徑乘積縮小不到50%或增大不超過25%。CR+PR合計為治療有效率。

結果

本組15例患者得到隨訪， 失訪1例，隨訪率為93.8%，失隨訪視為死亡，其生存期按末次隨訪日期計算，隨訪時間12個月至5年6個月，平均42個月。本組患者經過3次以上化療后，X線、CT或MRI表現為:腫瘤與周圍組織影像清晰，軟組織腫塊縮小，骨瘤減小，鈣化修復增多，骨膜反應范圍減小，呈修復趨勢，腫瘤區邊緣清楚。骨病變療效判定為CR 4例(25.0%)，PR 8例(50.0%)，NC 4例(25.0%)，治療有效率為75.0%。見表1。

討論

骨肉瘤是原發性惡性骨腫瘤中最常見的一種，在原發骨腫瘤中骨肉瘤的發病率僅次于漿細胞骨髓瘤居第二位[1]。新輔助化療加保存肢體的手術(根治性的腫瘤切除和關節功能重建)已成為目前治療成骨肉瘤患者規范化的方法。運用這一治療方法已使成骨肉瘤患者的生存率從25年前的20%上升至60% ~ 70%，肢體的保存率也達到了80%以上[3~5]。本組化療前后MRI檢查顯示，充分的術前化療可盡快、有效地消滅微小轉移灶，提高生存率;化療可使腫瘤壞死、原發病灶縮小，為保肢術提供更安全的切緣;同時還可以保存肢體的軟組織，有利于術后肢體功能的改善。經股深動脈置泵灌注化療能夠在原發灶及其周圍組織得到較高的抗癌藥物濃度，并通過物理擴散作用進入腫瘤細胞內保證達到有效濃度，增強對腫瘤細胞的殺傷能力，延長作用時間，縮小病灶，避免了靜脈給藥時經肝臟降解去活化作用，操作簡便可多次重復給藥，可有效控制惡性腫瘤，提高骨肉瘤的生存率。本組患者化療后有效率為75.0%，與Miser JS等報道相似[6]，也與范鏡林等[7]通過皮下埋植式動脈介入治療骨腫瘤取得的78.6%有效率基本相仿。

骨肉瘤保留患肢治療有多種方法， 目前國內外以定制人工關節置換術為最多，原因是定制人工關節置換術可達到相對徹底地切除腫瘤，術后無需異體或自體骨爬行替代過程，能早期負重，關節功能好，恢復快，可提高患者生存質量。本組患者大都處于經濟相對落后的地區，從患者經濟角度考慮和從上述功能恢復及早期活動的觀點出發，我院以定制人工關節置換作為骨肉瘤保肢手術的首選方法。本組16例骨肉瘤病例生存期最長66個月，最短12個月，中位生存期為30個月，順利保存患肢，目前生存病例繼續在隨訪中，效果比較滿意。

在術前術后化療以及人工關節置換等保肢治療過程中，我們注意到防治肢體腫瘤術后復發的關鍵因素，是掌握好保肢的手術適應證:①骨肉瘤已發育成熟;②ⅡA期腫瘤或對化療敏感的ⅡB期腫瘤;③血管神經束未受累;④腫瘤能夠直視完整切除;⑤術后肢體功能優于義肢;⑥病人要求保肢。與目前公認的保肢適應證相對較寬[8]，這可能與本組患者大部分是獨生子女且保肢欲望比較強烈有關。

本組觀察表明，經股深動脈化療所需導管與皮下埋泵，操作簡便，具有微創、簡單的特點，且造價便宜、療效較好，便于在基層推廣，為新輔助化療提供了一種簡捷的方法，與全身單純靜脈化療或動脈灌注化療具有局部藥物濃度高，腫瘤滅活率高的優點。需要注意的是在灌注化療藥入泵時，要注意注射針頭垂直和力度，并嚴格無菌操作，防止出現皮下血腫。

參考文獻

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(收稿日期:2010-05-07 修回日期:2010-09-06)

(編輯:梁明佩)