非纖支鏡輔助經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 氣管切開術(shù);非纖維支氣管鏡;經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2010)05-0643-02 中圖分類號(hào):R 473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.075

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)是一種微創(chuàng)、快捷的急救技術(shù)，是本世紀(jì)ICU的新進(jìn)展之一。自應(yīng)用于臨床以來，得到了相當(dāng)?shù)耐晟坪桶l(fā)展，目前PDT已有多種方法應(yīng)用于臨床，其中以導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)(Protext法)應(yīng)用最為廣泛[1]。近年來，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)作為一種新型的PDT技術(shù)，具有簡(jiǎn)單、快速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。已廣泛應(yīng)用于臨床，我科自2008年以來，在非纖維支氣管鏡下成功施行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開(造口)術(shù)100例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料 2008年1月至2010年5月于我院ICU病區(qū)床旁行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開(造口)術(shù)共100例。其中男74例，女26例，年齡20～76歲，平均年齡50歲，原發(fā)病情況:重型顱腦損傷52例，腦血管意外26例，嚴(yán)重胸部外傷9例，頸椎骨折伴截癱4例，心肺復(fù)蘇后5例，重癥肌無力2例，慢性支氣管炎合并肺部感染1例，脊髓空洞癥1例。均符合氣管切開指征。患者于術(shù)前均行氣管插管，其中46例接呼吸機(jī)輔助呼吸。手術(shù)過程均在非纖維支氣管鏡輔助下完成。

2.手術(shù)方法 非纖維支氣管鏡輔助經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)是指在無纖維支氣管鏡監(jiān)視下，直接用帶套管的穿刺針沿第3、4氣管環(huán)間垂直刺入氣管腔，固定套管拔除穿刺針，沿套管送入J型導(dǎo)絲，經(jīng)穿刺點(diǎn)以導(dǎo)絲為中心做長(zhǎng)約1.2 cm的橫切口，再將經(jīng)水活化的帶螺紋的錐形擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲順時(shí)針旋入氣管內(nèi)，退出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，將氣管套管氣囊充氣并固定，術(shù)后拔出氣管插管。

結(jié)果

100例經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)間為5～10 min，平均(6.0±0.5)min;術(shù)中1例患者在旋入擴(kuò)張器時(shí)出現(xiàn)脈搏、血氧飽和度一過性下降，但很快恢復(fù)，所有患者術(shù)中生命體征均無大幅度波動(dòng)。術(shù)中出血量極少，僅在切開皮膚時(shí)有少量出血，切口出血在旋入擴(kuò)張器時(shí)自行停止。46例于術(shù)后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，未見氣管后壁損傷。

護(hù)理措施

1.術(shù)前準(zhǔn)備 ①環(huán)境準(zhǔn)備:氣管切開前30分鐘房間紫外線消毒(急診除外)，地面用含氯消毒液擦拭。②患者準(zhǔn)備:清醒患者應(yīng)進(jìn)行解釋和安慰，取得配合，必要時(shí)給予咪達(dá)唑侖5～10 mg鎮(zhèn)靜;機(jī)械通氣患者，將呼吸機(jī)FiO2調(diào)至100%，以提高患者的氧儲(chǔ)備[2]。③手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備:德國Rusch公司生產(chǎn)的8號(hào)PercuTwist氣切組套，主要包括帶套管穿刺針，J型導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，內(nèi)徑8 mm的氣管套管和與之匹配的插入器等。

2.術(shù)中配合 ①患者取仰臥位，肩背部墊一軟枕，頭稍向后仰并固定在正中位，下頜、喉結(jié)、胸骨切跡在同一直線上，使氣管向前突出，暴露穿刺點(diǎn)。②有氣管插管時(shí)，在氣囊放氣前必須先吸盡口腔、鼻咽部分泌物，再將氣管導(dǎo)管向外退出，距門齒16～18 cm，同時(shí)聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱清晰。③用0.5%的安爾碘消毒下頜至胸前第2肋間范圍皮膚，鋪無菌巾。④醫(yī)生用穿刺套管針刺入氣管，固定套管后應(yīng)協(xié)助醫(yī)生拔出穿刺針，沿套管送入J型導(dǎo)絲，再拔出套管保留導(dǎo)絲。⑤傳遞手術(shù)刀，醫(yī)生切開皮膚和皮下組織后，將浸水活化潤(rùn)滑的旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器遞給醫(yī)生，當(dāng)擴(kuò)張器沿J型導(dǎo)絲順時(shí)針旋入，注意尖端應(yīng)指向足端，旋轉(zhuǎn)過程中應(yīng)帶有一定向上的提力，此時(shí)協(xié)助醫(yī)生不時(shí)抽動(dòng)導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲能夠在擴(kuò)張器中自由滑動(dòng)，擴(kuò)張器螺紋最寬處進(jìn)入氣管腔后，再逆時(shí)針旋出擴(kuò)張器。⑥檢查切口部位有無明顯出血，將氣管切開套管和其內(nèi)的擴(kuò)張器(浸水活化潤(rùn)滑后)遞給醫(yī)生，將導(dǎo)絲一起置入氣管腔內(nèi)，后取出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，充分吸痰，氣囊放氣，再次消毒套管周圍皮膚，將氣管墊墊于套管下，使用較寬的固定帶，采用兩端尼龍搭扣方式固定，松緊以能伸入一指為宜。

3.術(shù)后護(hù)理 ①出血觀察:術(shù)后觀察局部有無出血，按照Frova等[3]的方法記錄術(shù)后24 h內(nèi)切口出血情況。Ⅰ度:沒有做任何止血處理;Ⅱ度:切口需敷料加壓止血;Ⅲ度:需手術(shù)干預(yù)止血。如局部有滲血，及時(shí)更換開口紗，保持切口清潔、干燥。②加強(qiáng)氣道護(hù)理:目前使用的氣管切開套管氣囊多為高容量低壓氣囊，不需要每天放氣囊來減少氣囊對(duì)氣道黏膜的壓迫[4]。每班測(cè)定氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cmH2O。氣管切開套管易發(fā)生痰痂堵塞，氣囊移位導(dǎo)致患者窒息，故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度的變化，需用0.45%生理鹽水2～3 ml滴入，以稀釋痰液，同時(shí)配合翻身拍背，脫機(jī)患者可使用面罩吸氧，面罩內(nèi)可加入0.45%生理鹽水，能起到保持氣道濕潤(rùn)的作用。③營(yíng)養(yǎng)支持:氣管切開患者一般禁食6～12 h，在病情允許時(shí)應(yīng)盡早施行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予鼻胃管鼻飼流質(zhì)，并加用紐迪西亞公司的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液“百普力”，從500 ml(1瓶)逐漸加量至1500 ml(3瓶)。為了防止氣囊充盈時(shí)置鼻飼管困難，可于置鼻飼管前先吸盡氣道及口鼻咽部分泌物，再放松氣囊。行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度，防止食物返流。④套管脫出的預(yù)防及護(hù)理:經(jīng)常檢查氣切導(dǎo)管固定帶的松緊，保持帶下一指為宜，每天更換氣切帶。使用呼吸機(jī)患者，為了防止翻身或移動(dòng)時(shí)呼吸機(jī)管道脫落，可在呼吸機(jī)前段連接螺紋延長(zhǎng)管，并保持呼吸機(jī)管路與氣切管縱軸平行，如套管脫出應(yīng)立即處理，無自主呼吸的患者應(yīng)閉合創(chuàng)口，予面罩加壓給氧，并立即通知醫(yī)生。

護(hù)理體會(huì)

有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)要求在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行，以確保穿刺和置管在氣管內(nèi)，減少并發(fā)癥。但是限于目前國內(nèi)的條件，不可能達(dá)到常規(guī)使用纖維支氣管鏡輔助下進(jìn)行操作，非纖維支氣管鏡輔助經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)是在無纖維支氣管鏡監(jiān)視下，直接進(jìn)行氣管切開術(shù)。只要技術(shù)熟練，謹(jǐn)慎操作，在非纖維支氣管鏡輔助下采用PercuTwist技術(shù)行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)是安全有效[5]。如能掌握該技術(shù)的操作步驟，配合熟練，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，而且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，更加有利于治療和護(hù)理工作的進(jìn)行。經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)術(shù)中出血量極少，僅在切開皮膚時(shí)有少量出血(Ⅰ度出血)，術(shù)后部分患者切口少量滲血，無需特殊處理，均自行停止。與以往PDT相比，該術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因而大大減少了置管脫落、皮下氣腫、切口出血、切口溢痰等現(xiàn)象發(fā)生[6]，更易于切口護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)，操作時(shí)間短，并發(fā)癥少，可以直接在病房進(jìn)行，為搶救危重患者爭(zhēng)取時(shí)間，更易于術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2010-07-06 修回日期:2010-09-06)

(編輯:潘明志)