保留棘突-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)手術(shù)配合中藥辨證治療腰椎管狹窄癥臨床療效觀察

【摘要】 目的 觀察保留棘突韌帶減壓手術(shù)配合中藥辨證治療腰椎管狹窄癥的臨床價值。

方法2008年6月～2010年1月間將符合腰椎管狹窄癥臨床診斷標準且具有手術(shù)適應(yīng)證的60例病人隨機分為兩組，治療組采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎板切除減壓手術(shù)配合中藥辨證施治治療;對照組單純采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎板切除減壓手術(shù)治療。兩組療效評定采用美國脊柱外科學(xué)會的腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者的ODI指數(shù)并進行分析。結(jié)果 兩組臨床療效比較，治療組30例，優(yōu)19例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.0%;對照組30例，優(yōu)18例，良7例，可3例，差2例，優(yōu)良率為83.3%;兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而ODI分數(shù)及癥狀改善率治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎板切除減壓手術(shù)配合中藥辨證治療腰椎管狹窄癥不失為一種有效的治療方法之一。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥辨證論治;外科;保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)手術(shù);腰椎管狹窄癥

文章編號:1003-1383(2010)05-0521-04 中圖分類號:R 681.5+5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.002

腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis，LSS)是中老年人腰腿痛的主要原因，隨著我國人口老齡化增加其發(fā)生率逐年升高，嚴重影響中老年的身心健康。臨床上對于保守治療無明顯療效者，手術(shù)治療被認為是有效方法[1]。近年來文獻報道采用外科干預(yù)治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療的效果有較大差異[2]。如何提高和鞏固手術(shù)效果，促進患者盡快康復(fù)顯得尤為重要。為此，我們于2008年6月～2010年1月采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎板切除減壓手術(shù)配合中藥辨證治療腰椎管狹窄癥30例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 病例來源于2008年6月～2010年1月在黔南州中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院患者60例，隨機分為兩組，治療組30例:男14例，女16例，年齡42～74歲，平均年齡(55.70±8.79)歲;病程2個月～11年，平均(4.24±4.08)年。主要臨床癥狀:腰痛24例，腰痛及下肢放射痛25例，腰痛及下肢感覺異常25例，排尿困難3例，間歇性跛行27例。病變節(jié)段:單節(jié)段狹窄18例，二節(jié)段狹窄10 例，三個及以上節(jié)段狹窄2例;2例伴有L4Ⅰ度退行性滑脫，1例伴有退變性腰椎側(cè)彎。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[4]中的標準進行分型:腎氣虧虛證9例(其中偏于腎陽虛者5例，偏于腎陰虛者4例)，風(fēng)寒濕阻證11例(其中風(fēng)濕重者4例，寒邪重者4例，濕邪重者2例，濕熱重者1例)，氣滯血瘀證10例。對照組30例:男15例，女15例，年齡38～79歲，平均(57.93±9.75)歲;病程3個月～17年，平均(4.74±5.33)年。主要臨床癥狀:腰痛22例，腰痛及下肢放射痛27例，腰痛及下肢感覺異常23例，排尿困難2例，間歇性跛行30例。病變節(jié)段:單節(jié)段狹窄20例，二節(jié)段狹窄6例，三個及以上節(jié)段狹窄4例;1例伴有L4Ⅰ度退行性滑脫，1例伴有退變性腰椎側(cè)彎，均無病變節(jié)段明顯不穩(wěn)病例。中醫(yī)辨證分型:腎氣虧虛證8例(其中偏于腎陽虛者4例，偏于腎陰虛者4例)，風(fēng)寒濕阻證10例(其中風(fēng)濕重者4例，寒邪重者3例，濕邪重者2例，濕熱重者1例)，氣滯血瘀證12例。兩組患者性別、年齡、病程、主要臨床癥狀、病變節(jié)段及中醫(yī)辨證分型指標比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.病例診斷標準[3] ①病史:有反復(fù)腰腿痛病史;②癥狀:有典型的間歇性跛行自覺癥狀;③體征:無明顯陽性體征或小腿某神經(jīng)支配區(qū)麻木，跟腱反射減弱或消失，腰后伸試驗(+)，拇趾背伸肌力減低;④輔助檢查:MRI、CT檢查有硬脊膜受壓表現(xiàn)且與臨床表現(xiàn)符合。

3.病例選擇標準 ①經(jīng)正規(guī)保守治療效果不明顯者或病人要求徹底緩解癥狀者;②有典型的間歇性跛行癥狀，自覺癥狀明顯并持續(xù)加重，影響工作和生活者;③中重度的神經(jīng)壓迫癥狀，無或伴有輕度腰背痛者;④影響功能的腿痛者;⑤明顯的神經(jīng)根痛和大部分或進行性神經(jīng)功能缺失者;⑥出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀者;⑦CT檢查有硬脊膜受壓表現(xiàn)且與臨床表現(xiàn)符合者。

4.病例排除標準 ①有明顯手術(shù)禁忌證者;②有腰椎手術(shù)史者;③進行性的滑脫>Ⅰ°者和(或)側(cè)凸 >20°伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征者;④有精神或智力障礙者;⑤不愿意接受手術(shù)治療者;⑥研究過程中中斷者或無法隨訪者不納入。

5.治療方法

(1)手術(shù)治療:兩組患者均采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)手術(shù)，其手術(shù)方法為:患者連續(xù)硬膜外麻醉或全麻后取俯臥位，髂嵴及胸廓墊枕，避免腹部受壓。取腰椎后正中縱形切口，切開皮膚、皮下及深筋膜。自棘上韌帶兩側(cè)切開，向兩側(cè)剝離附著在棘突上的骶棘肌，從狹窄下端開始，骨膜下剝離椎旁軟組織，顯露狹窄節(jié)段的棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)、椎板、黃韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上下應(yīng)超過狹窄面的一個節(jié)段。自棘突根部將棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)切斷，并左右拉動，以便于手術(shù)操作，切除黃韌帶，去除雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3～1/2部分，切除關(guān)節(jié)突時采用斜形潛式減壓，對馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根徹底減壓，合并椎間盤突出者，摘除髓核，減壓完成后，沖洗傷口，仔細止血后將減壓去除的碎骨植于關(guān)節(jié)突間及周圍上下，行后外側(cè)植骨融合，置負壓引流管，逐層縫合切口。

(2)術(shù)后治療:術(shù)后治療組在常規(guī)應(yīng)用西藥預(yù)防感染的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證治療。①腎氣虧虛證:偏于腎陽虛者，補腎壯筋湯;②風(fēng)寒濕阻證:祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò);風(fēng)濕甚者獨活寄生湯;③氣滯血瘀證:益氣養(yǎng)血，活血化瘀，補陽還五湯。對照組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用西藥預(yù)防感染等治療。

6.療效評定標準 采用美國脊柱外科學(xué)會的腰椎功能障礙指數(shù)[5](Oswestry Disability Index，ODI)從腰腿痛、生活自理、行走、舉重物等10個方面評估患者的ODI分數(shù)。計算方法:改善率=(1-術(shù)后ODI分數(shù)/術(shù)前ODI分數(shù))×100%。改善率大于75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，小于25%為差。

7.統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(-±s)表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過問卷、家訪及門診復(fù)查獲得隨訪結(jié)果。隨訪時間3～18個月，平均9個月。療效評定治療組30例，其中優(yōu)19例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.0%;對照組30例，其中優(yōu)18例，良7例，可3例，差2例，優(yōu)良率為83.3%;兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.兩組患者ODI分數(shù)比較 兩組ODI分數(shù)治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后ODI分數(shù)與治療前比較均明顯升高(P<0.01);治療后治療組ODI分數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

3.兩組患者癥狀改善率比較 治療后治療組癥狀改善率為(75.35±2.8)%，對照組為(58.23±3.6)%，兩組癥狀改善率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.560，P<0.05)。

4.并發(fā)癥情況 兩組患者住院期間均未發(fā)生感染，隨訪期間出現(xiàn)以下并發(fā)癥，并采取了相應(yīng)措施。治療組1例術(shù)后腦脊液漏，予以保守治療治愈。1例L4Ⅱ度滑脫，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受壓癥狀，行后路椎間植骨融合內(nèi)固定治療后好轉(zhuǎn);對照組1例硬膜囊及神經(jīng)根周圍瘢痕粘連骨化，再次行手術(shù)治療后痊愈。1例術(shù)后患側(cè)足背麻木無減輕，腰痛較術(shù)前加重，明顯影響日常生活，給予理療及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥后癥狀減輕。

5.典型病例患者男，59歲，以“腰痛10年，伴雙下肢疼痛，麻木1年余”為主訴于2009年3月10日入院。專科檢查:頸部活動正常，腰背部棘突壓痛(-)，雙側(cè)腰4、5間隙及椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)，放射到右小腿外側(cè)。雙膝關(guān)節(jié)以下皮膚感覺遲鈍，以右側(cè)為甚。臀部及大腿后側(cè)皮膚感覺遲鈍。會陰部皮膚感覺喪失。左側(cè)脛前肌肌力4級，拇趾背伸肌力4級;腓骨長短肌肌力 4級;股四頭肌肌力4級弱;腘繩肌肌力4級弱。右側(cè)脛前肌肌力4級，拇趾背伸肌力4級;腓骨長短肌肌力 4級;股四頭肌肌力4級;腘繩肌肌力4級。左下肢直腿抬高試驗50°(+)，放射到足背部。右下肢直腿抬高試驗60°出現(xiàn)右下肢放射疼，雙下肢肌張力正常，肛門反射消失。雙側(cè)膝反射及跟腱反射消失，提睪反射左側(cè)正常，右側(cè)減弱。四肢病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者系老年男性，腎氣不足，筋骨失于濡養(yǎng)，致經(jīng)絡(luò)不暢，不通則痛，故有疼痛、活動受限及雙下肢感覺遲鈍，遇勞則癥狀加重，結(jié)合舌、脈及影像檢查資料(術(shù)前CR、CT、MRI圖片1A～3B)，辨證為腎氣虧虛。入院后完善各項檢查，查無手術(shù)禁忌后，擇期在全麻下行了保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎板切除減壓手術(shù)治療，術(shù)后給予補腎壯筋湯應(yīng)用，術(shù)后自覺雙下肢疼痛較術(shù)前明顯減輕，兩周切口愈合良好拆線，拆線后自覺腰部疼痛明顯減輕，小便較術(shù)前明顯改善，大便正常，術(shù)后半年復(fù)診，并作影像檢查(術(shù)后CT圖片4A～4C)，訴能行走500米以上距離，雙下肢麻木癥狀消失，鞍區(qū)麻木有所減輕，查體見鞍區(qū)皮膚感覺減退，雙下肢肌力正常，直腿抬高試驗陰性，雙下肢皮膚感覺正常，雙側(cè)膝腱反射存在，跟腱反射未引出。術(shù)前ODI指數(shù)得分為46分，術(shù)后8個月得分為9分，改善率為80%。影像檢查資料見(圖片1A～4C)。

討論

自1954年Verbiest首次系統(tǒng)地提出腰椎管狹窄癥的概念以來，日益得到人們的重視，并不斷的深入研究。腰椎管狹窄癥目前大多采用手術(shù)治療，其目的是解除對神經(jīng)根的壓迫，摘除占位性病變，穩(wěn)定脊柱。理想的腰椎管手術(shù)應(yīng)該具備神經(jīng)減壓徹底，組織損傷小，保持或重建腰椎穩(wěn)定性三個基本條件[6]。與脊柱頸、胸段相比，較為發(fā)達的腰椎棘突及棘上、棘間韌帶在腰椎的運動及穩(wěn)定功能中發(fā)揮著重要作用，其作為脊柱后柱的主要組成部分，在彎腰時承擔(dān)著強大的抗張應(yīng)力作用，保持腰椎的穩(wěn)定;同時作為腰背部肌肉及筋膜的附著點，在腰椎后伸及旋轉(zhuǎn)運動中起到增強肌力和保持腰椎穩(wěn)定的作用。從解剖學(xué)上看，腰椎管狹窄主要是矢狀徑的狹窄，對于腰椎管矢狀徑的擴大及側(cè)隱窩的處理無疑都需行椎板切除。棘突、棘上及棘間韌帶在腰椎后方中線構(gòu)成韌帶復(fù)合體，它不是構(gòu)成腰椎管狹窄的因素，不影響腰椎管矢狀徑，沒有必要手術(shù)切除[7]。另外在腰椎過度屈曲時，棘上韌帶能承受最大的拉力，保護腰椎的穩(wěn)定，棘上韌帶和棘間韌帶又與肌肉互為保護帶，因此，保持這些韌帶的連續(xù)性是很重要的[8]。保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)全椎板切除減壓加后外側(cè)植骨融合術(shù)保存了部分小關(guān)節(jié)突、棘突、棘間韌帶及棘上韌帶等脊柱后柱的主要結(jié)構(gòu)，相對于傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)增強了腰椎在抗剪切應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力及壓縮載荷方面的作用，進而維護了腰椎的穩(wěn)定性，減少了腰椎手術(shù)后失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrom，F(xiàn)BSS)的發(fā)生，同時又達到了與傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)同樣的減壓效果。

研究結(jié)果表明:單純采用手術(shù)治療雖然解除了機械壓迫因素，但經(jīng)過長期、慢性的嚴重卡壓和炎癥反應(yīng)，神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生不同程度的病理改變，包括細胞形態(tài)學(xué)上的改變、細胞內(nèi)生化性質(zhì)的改變以及椎管的內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，均需要一定時間的恢復(fù)，因此，僅靠減壓和結(jié)構(gòu)重塑并不能從根本上改善癥狀，術(shù)后通過中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，分型論治，運用補腎、活血、養(yǎng)血、通絡(luò)及祛風(fēng)、散寒、除濕等藥物，可以改善椎體內(nèi)外血液循環(huán)，促進靜脈回流，改善微循環(huán)以消除神經(jīng)根、馬尾、硬膜及硬膜外組織的炎性水腫，阻斷炎癥介質(zhì)對軟組織進一步損傷，促進炎性介質(zhì)吸收，并且降低神經(jīng)根敏感性[9]。本研究采用手術(shù)減壓與中醫(yī)辨證治療相結(jié)合，既解除了機械壓迫，又能通過藥物促使發(fā)生病理改變的神經(jīng)組織恢復(fù)正常，二者協(xié)同作用，提高了臨床癥狀的改善率。因此，保留棘突韌帶椎板切除減壓手術(shù)配合中藥辨證治療腰椎管狹窄癥不失為一種有效的治療方法之一，值得進一步研究。

參考文獻

[1]成 鵬，馬 誠，王新麗，等.腰椎管狹窄癥的保守治療分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(6):396-398.

[2]王 凱，陳新，韓純杰.多節(jié)段腰椎管狹窄癥外科手術(shù)治療的功能評價[J].中國矯形外科雜志，2008，16(15):1121-1124.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1716.

[4]孫樹椿，孫之鎬.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:233.

[5]賀石生，侯鐵勝.腰痛患者的功能評價[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12(6):445-447.

[6]吳玉杰，賈連順，沈康平，等.伴腰椎不穩(wěn)退變性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定材料植入并椎體間植骨融合181例資料回顧分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(22):4291-4294.

[7]趙 晨，郭京聚，劉德云，等.保留棘突棘上棘間韌帶復(fù)合體手術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志，2007，28(4):340-341.

[8]王 歡，崔少千，王海義，等.重建椎管后部結(jié)構(gòu)治療腰椎管狹窄癥[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(12):982-985.

[9]陳巨鵬，許建安，呂錦瑜.手術(shù)結(jié)合口服中藥治療退行性腰椎管狹窄癥36例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)，2006，27(5):37-38.

(收稿日期:2010-07-10 修回日期:2010-08-26)

(編輯:潘明志 英文審校:鐘京梓)