國內外臨床藥師工作概況及SOAP模型在藥師會診中的應用

孫淑娟（山東省千佛山醫院藥學部，山東 濟南 250014）

藥師走向臨床參與臨床藥物治療，是臨床醫療工作的需要，是醫藥衛生事業發展的必然趨勢。藥師的工作不再僅僅是分發藥品，而是面向臨床，來到患者身邊，開展以患者為中心的藥學服務工作，如提供藥學信息服務、監測病人的用藥反應與效果（如抗菌藥物的應用，腸外營養治療，靜脈用藥監測及治療窗窄的藥物的應用監測）、對住院患者及患者出院時提供藥學教育、參加重癥患者的病例討論與會診等[1]。對臨床藥師來說，最大的挑戰是參加會診，對具體患者的用藥給出意見。目前，從會診的思維模式到會診意見的格式與內容，均無成熟固定的格式與樣板可循。本文將從國內外臨床藥學的發展狀況、臨床藥師的成長、臨床藥師現在的工作狀況闡述當臨床藥師面臨會診的挑戰時，應采取的思維模式與會診意見的填寫格式，并結合臨床實踐闡述SOAP模式在臨床藥師參加會診時應用的有效性。

1 國外臨床藥學的發展與臨床藥師的工作

不同的國家臨床藥學開展的時間與程度不同。美國臨床藥學工作始于20世紀60年代。1990年提出藥學監護[2]（pharmaceutical care, PC）的概念，將臨床藥學的工作推向了新的高度，經過約10年的發展，2001-2003年，75%的洲已立法確認臨床藥師制，確立藥師為新醫療團隊中的成員。并且，越來越多國家的衛生管理部門憑著對藥師的信任，授予藥師處方權[3]，以便使他們能夠隨訪特定的患者，在藥物治療過程中發揮更多作用。

筆者2009年在美國Samford University與Princeton Medical Center接受為期半年的臨床藥學實踐的培訓過程中，親自了解了美國藥師在醫院的地位與作用。在美國，已有專職的臨床藥師職位，而獲得這個職位要求有相應的教育背景（Pharma.D）[4]，并擁有深厚的可以改善患者的健康狀況與生命質量的藥物治療知識以及確保獲取最佳治療效果的藥物治療經驗與判斷能力。在醫療系統中，臨床藥師是藥物治療的專家，他們可常規提供藥物治療評估服務，如抗菌藥物的應用、抗凝藥物的應用與監測、抗喘藥的使用及患者營養支持各成分的計算等；可在會診過程中為醫師提供合理的用藥建議；可在患者住院與出院時提供有效的藥學教育，并可在諸多方面幫助醫院回避醫療風險。在美國，藥師可隨醫療團隊一起查房，也可以獨立查房，臨床藥師已成為實現安全、有效、適當、經濟的合理用藥不可缺少的資源[5]。

2 我國臨床藥學的發展與臨床藥師的工作

我國臨床藥學的開展始于20世紀70年代末。在2000年前的30年中，臨床藥學在中國的開展相當緩慢，藥師的工作以發藥為主。2002年1月24日衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確提出要逐步建立臨床藥師制度。2005年衛生部開始啟動臨床藥師培訓試點工作，2006年1月臨床藥師培訓試點工作正式開始，現有50多個試點基地在進行臨床藥師培訓試點工作。2007年12月衛生部批準公布了在19個省市44家醫院進行臨床藥師制試點，并于2008年1月正式開始試行臨床藥師制。

過去四年的臨床藥師培訓工作及三年的臨床藥師制試點工作，有利地推動了我國臨床藥師的培養與臨床藥學工作的開展。在這四年的過程中，大家對臨床藥師的培養方式、工作模式及工作內容進行了廣泛的探索[6-8]。開始培訓與試點以來，藥師的職責不再僅僅是簡單按方發藥，藥師已走向臨床，參與藥物治療方案的制訂與療效的評估、疑難與死亡病歷討論、醫療事故的鑒定等工作。在查房的過程中，藥師可隨時為患者、醫師、護士提供不同層面的藥學技術服務。目前，臨床藥學開展較好的醫院，藥師與醫師一樣，已開始承擔會診任務，參加會診的藥師需要在會診單上即時寫出會診意見。經過四年的臨床實踐，藥師的參與能力、醫療文書的書寫能力、病情描述與分析總結能力以及與醫師、護士及患者的交流溝通能力均有了很大程度的提高，已基本形成了臨床思維方式，但由于在學校和醫院藥學實踐中均未受到系統的臨床實踐教育與培訓，臨床藥師參與會診的能力亟待提高。在參加會診的過程中，采用何種模式思維、如何填寫會診意見、怎樣表達才能使醫師更易接受不同意見等問題均有待探討。

3 SOAP 模型在會診中的應用與體會

在國內外的臨床藥師教學藥歷書寫中，SOAP模型是藥師遵循的主要思維模式。SOAP是經過對患者主、客觀資料進行全面總結分析，評估前期藥物治療效果，然后做出下一步的治療計劃的一種模型。具體內容如下：

S（subjective）：主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等。這些信息來自于患者，藥師可通過與患者進行有效的溝通而獲得。

O（objective）：客觀性資料，包括患者生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞便培養結果、血藥濃度監測值等。這些資料主要由查體與實驗室檢查而來，藥師可通過仔細閱讀患者病歷而獲得這些客觀性資料。

A（assessment）：即對臨床診斷與前期藥物治療效果的分析與評價。藥師通過對上述主、客觀資料的了解，判斷患者目前存在的主要問題，并分析前期藥物治療的效果，以便于下一步做出恰當的治療決定。

P（plan）：即治療計劃，明確寫出對患者的進一步治療意見，包括具體的藥物選擇與應用方案（劑量、給藥途徑、給藥間隔）、檢查項目及患者用藥過程中應注意的事項。

關于會診意見的填寫，目前國內外尚無固定模式。本人在參加會診的過程中，曾有不知從何寫起的為難，不知如何表達，才能使醫師了解你的所思所想，接受和采納你的意見和建議。然而隨著會診次數的增多，特別是在美國接受臨床藥學實踐半年培訓以后，逐漸體會到，如果將SOAP內容掌握好了，按SOAP模式了解與思考患者的病情，分析以前用藥效果，做出進一步的治療計劃，即以SOAP模式來書寫會診意見，從內容及思維邏輯關系，均會顯得有理有據，有利于藥師的建議被臨床接受。回想美國臨床藥師會診意見的填寫，雖然各位臨床藥師所寫內容與格式不盡一致，但其主線仍是圍繞SOAP模型。

筆者在過去的幾個月中參與了30多例重癥感染的會診，會診意見以SOAP模型來引導思維與書寫。

一例老年男性患者，因心血管疾病住院半月余。住院期間出現發燒（38.9 ℃）、咳嗽、胸悶等癥狀，患者有痰但不易咳出，白細胞總數不高，中性粒細胞百分數高（0.87），聽診具有濕啰音，胸片示左肺有明顯的炎性滲出。用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）聯用阿奇霉素4 d，病情不見好轉。臨床換用亞胺培南-西拉司丁鈉1 g，ivgtt，bid。用藥2 d后雖然體溫有所降低，呼吸道癥狀改善不明顯。經與分管大夫進行溝通，了解到患者目前存在著發燒、咳嗽、胸悶的臨床癥狀（S），查看病歷，復習了病歷中查體與實驗室檢查結果（O），從血象、胸片及聽診結果可判斷患者的確存在肺部感染。分析前期的藥物治療效果(A)，此患者改用碳青霉烯類超廣譜抗生素亞胺培南-西拉司丁鈉后，雖然咳嗽、胸悶癥狀無明顯改善，但體溫有所降低，痰較以前易咳出，認為亞胺培南-西拉司丁鈉還是有一定的效果。亞胺培南為時間依賴性抗生素，半衰期短（1 h），目前此患者腎功能正常，需一日多次給藥才能保證療效的發揮。另外，剛用藥2 d，老年人對藥物的作用反應慢也有可能。于是筆者給出以下會診意見（P）：增加祛痰藥氨溴索，使痰液易于咳出，送培養加藥敏；繼用亞胺培南-西拉司丁鈉，但方案改成：0.5 g，ivgtt，q 6 h，且要慢滴（給藥時間＞ 1 h）。用藥1周后，患者的肺炎得以控制。

自從采用SOAP模型進行會診思維與填寫會診意見后，筆者會診過的30例重癥感染，會診意見均被采納，并且大部分患者的病情得以改善與解決。在每次會診過程中，藥師應盡量與臨床醫師做好溝通，使其了解藥師對此患者存在問題的認識、判斷與處理意見，從而使所提的會診建議易于被接受。

臨床藥師參與會診工作還處于初級階段，如何準確做出判斷并寫明你的會診意見，其思維方式、內容與格式專業化、標準化、價值化有待于深入探討。

[1] 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1588-1590.

[2] 邵宏.美國臨床藥師培養模式初探[J].中國新藥雜志，2008，17（1）：79-82.

[3] Avery AJ, Pringle M.Extended prescribing by UK nurses and pharmacists[J].BMJ, 2005, 331: 1154-1155.

[4] 顏曉燕，楊明，周玥，等.美國臨床藥學教育發展概況[J].西部醫學，2009, 21（7）：1254-1256.

[5] Bayley KB, Savitz LA, Maddalone T,et al.Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist[J].Ther Clin Risk Manag, 2007, 3(4): 695-703.

[6] 孫淑娟.探討我國臨床藥師的現狀與未來[J].中國藥房，2007，18（1）：1-3.

[7] 孫淑娟.淺談臨床藥學專業碩士研究生培養[J].中國藥房，2007，18（35）：2794-2796.

[8] 翟華強，張冰，鄭虎占.臨床中藥師培養模式與方法的探討[J].藥學教育，2007，23（3）：16-17.