枕神經痛中西醫結合診治探討

諶劍飛

枕神經痛是枕大神經、枕小神經及耳大神經分布區疼痛的總稱。這些神經來自C2、C3,受損后引起枕區和上頸部疼痛,也有將其列入頸源性頭痛分類中。臨床上枕大神經痛最為常見,約占門診頭痛就診人數的5%,青壯年易患此病。本病病因復雜,臨床表現易于和其他類似疾病引起的癥狀誤診。為提高診治水平,現將120例枕神經痛病人的臨床資料進行分析,以能深入對本病進行認識,避免誤診和漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年—2004年我院門診和住院治療的枕神經痛病人120例,其中男71例,女 49例,年齡 20歲～62歲,平均35.6歲;病程5 d至5年。將120例病人隨機分為單純藥物組(對照組,55例)與中西醫結合組(治療組,65例)。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 臨床表現 120例均有典型的枕部或上頸部疼痛,98例為陣發性發作;疼痛于一側者76例,雙側者44例;放射至頭頂、乳突或外耳部 85例;抽搐樣、刀割樣、電擊樣81例,鈍痛樣、脹痛樣39例;呈頻繁、間歇或持續性。120例于枕神經出口處(在乳突與枕骨隆突連線中點或外1/3處)體征檢查均存在明顯的壓痛點或感覺過敏。29例見枕部、頸項肌肉緊張或痙攣、僵硬。

1.3 誘因病因 31例發作前有明顯頭頸部受涼(冷風、冷水)侵襲史,酒后5 d內發生19例,發病前有流行性感冒、上呼吸道感染23例,風濕抗O及血細胞沉降率異常5例。影像顯示頸椎骨質增生肥大、頸椎間盤突出、頸椎骨關節炎29例,原因不明13例。

1.4 影像檢查 全部病人頸椎X線結果顯示,29例有頸椎疾病,如頸椎增生肥大、頸椎骨關節炎或變性等;47例作顱腦CT,均未見異常發現。

1.5 治療方法 對照組在無禁忌證和嚴密觀察下,本組選用的止痛藥主要有布洛芬、卡馬西平和雙氯芬酸鈉。對病程較長或伴有焦慮、抑郁甚至嚴重失眠者,加用阿米替林、氟西汀和阿普唑侖等藥物,以提高本病止痛的療效。治療組在對照組治療基礎上加用針灸療法和穴位注射治療,注射液為利多卡因、地塞米松或醋酸強的松龍等;中藥治療據辨證論治給予湯劑或中成藥;理療科行超短波、紅外線、激光照射等治療。

1.6 療效評定標準 參照中醫病癥診斷療效標準和頭痛的鑒別診斷與治療的相關標準[1,2]。

2 結 果

2.1 療效分析 對照組、治療組疼痛完全緩解率分別為58.9%、91.5%,總有效率為73.2%、95.8%,各組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 止痛時間 治療組95%病人治療后即刻或1 d～3 d可達到緩解疼痛的目的,病因復雜和病程長者除外;對照組見效時間緩慢,完全緩解多需數日,部分病人不能控制,必須加用其他治療手段方能控制。

3 討 論

3.1 關于本病診斷及臨床特點 時至今日,枕神經痛并無統一的診斷標準,其分類現列為國際頭痛分類中之一種[2]。一般來說,根據病史,疼痛發作的性質、程度、時間、放射部位、神經分布區域的壓痛點,通常診斷便可確立[3]。近年認為,診斷要點有:典型的枕部或上頸部疼痛陣發性發作;多為一側性,可放射至頭頂、乳突或外耳部;性質呈抽搐樣、刀割樣、電擊樣或鈍痛樣;頻繁、間歇或持續性;枕神經出口處(在乳突與枕骨隆突連線中點或外1/3處)有明顯的壓痛點或感覺過敏;影像檢查排除顱內器質性病變,即可診斷。然本病臨床誤診并不少見,在分析的120例病人中,由于對其臨床癥狀和體征不熟或被輕視,首診誤為偏頭痛38例,緊張性頭痛13例,其他疾病 7例,雖然這些疾病的治療方法與本病有不少相似之處,但其病因及臨床特點還是有明顯區別的,應與重視。

一些文獻報道[4,5],枕神經痛頸椎X片大多數無異常發現。一組290例患本病的82例頸椎X片中,只有2例(2.4%)異常。而在本組病例中,頸椎異常者達29例,占24.2%。另一組48例頸性頭痛分析中,其中伴有枕神經痛16例,可見頸椎病應是其重要病因之一[6],對此類病人作常規頸椎X片是必要的。

3.2 關于本病臨床治療方法比較 枕神經痛引起的誘因、病因較多,疼痛性質多樣,程度通常劇烈,因此治療有時較為棘手。特別是初診,如不能有效地止痛,病人常痛苦不堪,甚至產生焦慮、恐懼等心理改變。止痛藥物如卡馬西平、雙氯芬酸鈉等若較長時間使用,不良反應常會引起白細胞降低、轉氨酶升高、過敏反應等,且慎用、禁忌證也多,故單純使用,不利于達到完全緩解疼痛的目的。封閉療法是國內外治療本病的主要有效方法,利多卡因與腎上腺皮質激素聯合使用,可顯著提高治療效果[7]。前者不僅可阻斷枕大神經向中樞傳導疼痛刺激,同時還有緩解局部肌肉痙攣、擴張血管、改善病變部位血液循環作用;后者如地塞米松等具有較強降低毛細血管壁和細胞通透性,減少炎性滲出,抑制組胺及其他致痛性物質的釋放。病變處用藥對迅速消除神經、肌肉組織炎癥,解除水腫壓迫,達到盡快消炎止痛具有重要作用。本組運用此法多能收到即時效果,但持續作用較短,故有的病例,需要多次注射。對于反復發作或久治效果不顯著的病人,應早日采用物理療法,除上述儀器治療外,應用射頻熱凝治療也可取得良好的效果[8]。本病極少數采取手術治療,文獻報道除非有高頸段、椎管內、顱后窩病變所致本病,或反復發作、經久不愈及嚴重影響病人生活質量者,方可采用局部減壓及部分神經切除的顯微手術治療。近年認為,這也是一種對頑固性枕大神經痛較安全有效的方法[9]。

3.3 關于本病中西醫結合治療探討 枕神經痛雖系神經科門診常見痛癥疾病之一,但由于病因復雜,臨床常難以一時根治,部分久病不愈或呈慢性病情發展的病人,可因反復發作,疼痛刺激,使其心境惡劣,進而引起心煩、失眠、焦慮,或憂慮、抑郁及頭暈、胸悶、心悸等自主神經功能異常。本病的西醫療法盡管有其特點,近年也見顯著進展,如使用先進的檢查手段搜尋致病原發灶進行徹底治療等。但上述方法在臨床實踐中卻難以普及,大多數病人仍然慣常使用對癥治療,而長期服用止痛、鎮靜藥物不僅可致肝腎、骨髓等功能損害,還可加重在原有疾病上的精神心理負擔及壓力。同時也對病者的生活質量造成諸多的不便,如忌駕駛、忌危險崗位工作等。中醫治療思路廣博,經驗豐富,結合個體特質辨證論治,具有一定的優勢。從臨床治療手段來看,中藥、針灸、推拿、敷貼、氣功等,在此病的效果中發揮著重要作用。如有報道[10],用中藥川芎茶調散加全蝎、蜈蚣治療本病,其臨床治愈率為58%,有效率90.3%。認為方藥與蟲類藥合用,可加強祛風散寒、通絡止痛的作用。用葛根湯加減治療枕神經痛,其治愈率44%,有效率92%,強調用經方治療太陽病頭痛項強的價值,符合《傷寒論》:“太陽病,項背強幾幾,無汗惡風,葛根湯主之”理論。針灸止痛,素被公認,且比中藥更勝一籌。一項以針刺治療枕神經痛60例臨床觀察結果表明,針刺組的治愈率為70.0%、總有效率為93.3%,與單純中藥組46.7%和70.0%相比差異有統計學意義[11]。針藥并用治療枕神經炎的研究顯示,65例中,治愈率達到55%,有效率97%。而西藥卡馬西平(0.3 g/d)治療后總有效率為86.7%,且長期服用,不良反應增多[12]。然在使用中醫中藥中,也存在療程相對較長,甚至極少數由于原發性疾病未能及時查明,而延誤了治療時機。有些療法病人依從性較差,如穴位注射、穴位封閉等,在操作上若無非常嫻熟的技術,也可致使神經損傷,造成新的病變。西藥止痛治療隨著劑量的增大,其對機體的損害也加重。因此,為了提高療效,爭取早期診斷、早期治療、克服單一療法的不足,中西醫結合應在本病中充分發揮作用。

3.4 關于本病的轉歸與預防 本病轉歸與病因有關,凡能迅速解除原發病病因的枕神經痛,一般均能痊愈;反之較差。預防要特別強調避免本病的誘因,文獻及本文的分析結果均顯示,一些誘因是枕神經痛發生的主要所在,如頭枕頸部的受涼,冷風、冷水的侵襲等。尤其要注意防范酗酒或酒后受寒及風冷刺激,因為此情況常可引起頸枕部的神經肌肉血管發生非特異性炎癥或損傷而致劇烈疼痛。此外增強體質,切忌過勞和疲乏,預防感冒、感染、中毒等,也是防范引起本病的重要措施。現已表明,頸椎病為繼發性枕神經痛反復發作的重要因素,因此盡量防范頭頸部姿勢不正,避免其劇烈或不正當運動,以減少枕頸部刺激。對可能因情志原因加重病情或引起反復發作者,要及時進行心理治療及給予抗抑郁、焦慮的藥物,以加強對本病的療效。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[S].1994:22-23.

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[3]諶劍飛.枕大神經痛[M]//孫怡,楊任民.實用中西醫結合神經病學.北京:人民衛生出版社,1999:654-659.

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