充血性心力衰竭中醫證候的研究進展1)

劉 偉,曹雪濱

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)為多種心臟病發展至晚期的結局,一般是指心臟收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足,同時出現肺循環和(或)體循環淤血的表現,為臨床常見病及多發病。本文將從中醫證候學方面對充血性心力衰竭進行論述,為建立中醫治療充血性心力衰竭療效評價體系提供幫助。

1 古文獻研究

中醫學里無心力衰竭這一病名,一般按其臨床表現可將其歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“痰飲”等病證范疇。歷代中醫學者對于心力衰竭相關證候的論述較為豐富。

《黃帝內經》對于心力衰竭的描述較為豐富,《內經?素問》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘、嗌干、善噫,厥氣上則恐”;《內經?靈樞》云:“夫心脹者,煩心短氣,臥不安;肺脹者,虛滿而喘咳”。這是對于心力衰竭引起的咳喘、氣短的描述。

《內經?素問》云:“民病身熱煩心,躁悸……甚則腹大脛腫”。《內經?靈樞》云:“心主手厥陰心包絡之脈……是動則病手心熱,臂肘攣急,腋腫,甚則胸脅支滿,心中澹澹大動,面赤目黃,喜笑不休。”以上記載了心力衰竭的水腫、咳血、欲食差等癥狀,甚至還描述了由于右心衰竭導致肝臟瘀血而誘發的黃疸癥狀[1]。

除《內經》外,其他中醫古籍對于心力衰竭的證候也有論述。《金匱要略》云:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”。《醫碥》云:“悸者,心筑筑惕惕然,動而不安也”。“五日必咳,咳而唾血,引手少陰是也”。《諸病源候論》云:“脾病則不能制水,故水氣獨歸于腎,三焦不瀉,經脈閉塞,故水氣溢于皮膚,而令腫也,其狀目窠上微腫,如新臥起之狀,頸脈動時咳,股間冷,以手按腫處,隨手而起,如物裹水之狀,口苦口干,不得正偃,偃則咳清水,不得臥,臥則驚,驚則咳甚,小便黃澀是也。”《濟生方》云:“腎水不流,脾舍堙塞,是以上為喘呼咳嗽,下為足膝衍腫,面浮腹脹,小便不利,外腎或腫,甚則肌肉崩潰,足脛流水。”這些都是心力衰竭導致的心悸、咯血、水腫等臨床表現的描述。

雖然《內經》等古文獻對心力衰竭沒有進行專篇的論述,但是從分散于各篇的有關內容來看,古代中醫學者對于心力衰竭引起的一系列臨床癥狀的描述還是比較詳細的,這是祖國醫學為人類健康做出的杰出貢獻。

2 現代文獻研究

熊麗輝等[2]通過回顧性研究心力衰竭常見證型的文獻資料,認為心力衰竭的證型主要有3種:氣陰兩虛證、氣虛血瘀證和陽虛水泛證。認為“心悸”為氣陰兩虛證的主要定位癥狀;“心悸、心痛”為氣虛血瘀證的主要定位癥狀;“心悸、氣喘不得臥、水腫”為陽虛水泛證的主要定位癥狀。

劉艷等[3]總結自1978年以來發表的關于CHF辨證分型文獻,進行統計學分析,認為CHF病人最主要的5種證型:心腎陽虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心肺氣虛證。該病病性為本虛標實,以虛為主。并且在虛證中以陽虛、氣虛和氣陰虛最常見。其病理產物主要為血瘀、水飲和痰濁。該病最主要的病位在心,最容易涉及的其他臟器為肺臟和腎臟。

何建成等[4]借助現代統計學方法對有關心力衰竭中醫證候文獻進行整理與分析,總結了心力衰竭證候的分布特點和組成要素。認為心力衰竭最常見的證候依次是:氣陰兩虛證、心陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、心腎陽虛證、水氣凌心證、心氣虛證、心脈瘀阻證、心肺氣虛證、陰竭陽脫證。認為心力衰竭的發病主要在心,與肺臟、脾臟、腎臟關系密切;病機主要是本虛標實,以陽虛、氣虛、陰虛為主,血瘀、水停為標。

經過文獻回顧可知,現代中醫學對于心力衰竭的證候分型還沒有統一標準,而對于心力衰竭的病機的認識較為一致。

3 現代臨床研究

陳可冀等[5]認為心力衰竭的病機可用“虛”“瘀”“水”三者概括,其中最根本的病機是內虛,早期主要是氣虛、陽虛、血瘀,中晚期主要是脾腎陽虛,運化水濕不利。并且將心力衰竭分為6型:心氣不足,心陰虧損型;脾腎陽虛,水濕不化型;氣虛血瘀,痰濕阻滯型;痰飲阻肺,水濕不化型;肺失宣降,氣道不利型;陰陽俱衰,陽氣虛脫型[6]。

霍根紅[7]依據“陰陽互根”的理論,認為心力衰竭病機為“陽虛及陰,陰陽兩虛,血瘀水停”,其中正虛為本,瘀血、水停為標。心力衰竭發生的部位雖然在心,但與五臟相關聯,其中心氣不足是發病的關鍵,瘀血阻滯是疾病發展的必然過程,水飲為患是疾病發展的最終結果。

吳勉華[8]提出“陰陽兩虛,心脈瘀滯”是心力衰竭的基本病機,認為發生心力衰竭時雖有陰陽俱損,但總以陽虛為主,兼有陰虛;在臟腑病理上雖為多系統虛損性改變,但病變重點以心、腎為主;因虛致瘀是充血性心力衰竭血瘀證的病理特點;氣虛血滯是導致體內水液潴留的始動因素。氣血陰陽之虛與瘀血、水飲之實的標本虛實之間,具有錯綜復雜的因果轉化關系。

王亞紅等[9]總結郭維琴教授多年臨床經驗,認為心力衰竭主要病機為氣虛血瘀、陽虛水泛。病位涉及心、肺、脾、腎。氣虛:主張臨床可將其分為氣陰兩虛型和氣血兩虛型。

馬術明[10]通過對50例慢性充血性心力衰竭的統計分析,發現其癥狀主要表現為心悸、怔忡、氣喘、水腫、脅痛、積聚;其病因病機主要由于外邪痹心與肺、脾、肝、腎諸臟疾的演變而成。并且認為該病可分為4種證型:心肺氣虛型、心氣陰虧損型、本虛標實型、心腎陽虛型,并且認為前兩者為輕度心力衰竭,后兩者為重度心力衰竭。

曹雪濱等[11]系統總結了215例CHF病人的辨證分型特點,認為心氣虛是充血性心力衰竭正虛證中最為常見的證候,且貫穿于該病發生、發展變化的全過程;血瘀證則是伴隨心氣虛而存在于該病的最常見標實證。本病病機特點為本虛標實,虛實夾雜,其中氣虛血瘀是最基本的病理機制,為本虛標實的最常見證候,其他證候多可由此演變而來。馮利民等[12]對226例心力衰竭病人進行調查分析,發現在本虛證中以氣虛最多見,占28.32%(64例),而在標實證中則以血瘀所占比重最大,占43.36%(98例),其次是痰阻,占30.97%(70例),認為心力衰竭證候臨床常見的演變順序為氣虛→氣陰兩虛→陽虛→陽虛欲脫,并由虛致實,心力衰竭程度除本虛外與標實所占比重相一致。

賀澤龍等[13]對408例CHF病人進行證候演變的研究后,認為CHF中醫證候的演變規律一般是先出現心氣虛或者心氣陰兩虛,而后隨著病情發展,逐漸由陰及陽,由心及腎,因虛致實而出現陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛和陽虛水泛等證候。

4 客觀檢查研究

朱伯卿等[14]利用氣囊漂浮導管監測心臟血流動力學以及血液流變學指標、測定血小板聚集率等方法,證實各種不同程度的心功能不全病人表現出程度各異的氣虛、血瘀之證候。這在一定程度符合了中醫學因虛致瘀的理論。

賀澤龍等[15]利用心臟彩超心功能檢測和外周血淋巴細胞β腎上腺受體的放射性配基結合分析方法,對120例CHF病人進行研究時發現,心臟舒縮功能受損和β受體下調是CHF中醫證候的客觀表現,CHF病人臨床辨證時可根據心臟收縮-舒張功能損害和β受體下調等客觀指標變化,結合臨床表現確定其證候類型。

曹雪濱等[16]證實應用多普勒超聲心動圖獲得的心功能參數可以成為CHF中醫辨證分型的客觀指標,其中收縮功能參數較舒張功能參數更為敏感。并通過對充血性心力衰竭不同證型與多種血管活性肽研究證實,隨病情加重,證型的進一步復雜,血管活性肽呈現出不同的變化趨勢。在正虛諸證中,以陽氣虛脫最為明顯,而在標實諸證中以血瘀兼水停痰濁證最為明顯。進而認為心鈉素(ANP)、腎素(RA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、內皮素(ET)、降鈣素基因相關肽(CGRP)等血管活性肽可以作為CHF中醫辨證分型的客觀指標,其水平的動態改變反映CHF病情衍變及中醫辨證分型的改變[17]。

目前,對于充血性心力衰竭辨證分型客觀化研究的報道不是很多,主要集中于超聲心動圖和血管活性物等方面。存在觀察樣本較少,觀察指標系統性及可操作性不強等不足之處,在臨床推廣應用不夠普及,均有待于進一步深入研究。

5 問題與展望

應用中醫藥治療充血性心力衰竭為祖國醫學的一個特色,臨床報道并非少見,但系統的臨床與實驗研究報道尚不多見。通過充血性心力衰竭中醫臨床實踐及復習相關文獻,認識到目前中醫理論對心力衰竭的病因病機、證候特點和辨證分型方面認識仍不盡一致,由于研究方法欠規范,缺乏統一標準,缺乏大樣本、多中心的研究,使充血性心力衰竭中醫證候的研究發展受到了很大的限制,證候的標準化和規范化是中醫走向世界,被更多的人接受和應用的重要一步,因此加強心力衰竭中醫辨證分型的規范化研究已成為當務之急。

[1]沈會,劉沛.《內經》關于心力衰竭病證探討[J].遼寧中醫藥大學學報,2009,11(4):42-43.

[2]熊麗輝,聶紅梅.心衰常見證型的診斷性癥狀構成分析[J].時珍國醫國藥,2009,20(6):1456-1457.

[3]劉艷,陳麗云,章忱,等.慢性心力衰竭中醫證型的文獻分析[J].上海中醫藥大學學報,2008,22(4):43-46.

[4]何建成,王文武,丁宏娟,等.心力衰竭的常見證候和證候要素的現代文獻研究[J].中醫藥通報,2008,7(1):58-60.

[5]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經驗[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2006,4(2):136-138.

[6]陳可冀,廖家楨,肖鎮祥.心腦血管疾病研究[M].上海:上海科學技術出版社,1998:28.

[7]霍根紅.充血性心力衰竭的中醫病理實質[J].河南中醫,2009,29(2):114-117.

[8]吳勉華.充血性心力衰竭中醫病機探討[J].南京中醫藥大學學報(自然科學版),2001,17(4):206-209.

[9]王亞紅,秦建國,梁晉普.郭維琴教授治療心力衰竭的經驗[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版),2009,16(3):23-24.

[10]馬術明.慢性充血性心力衰竭的辨證論治[J].吉林中醫藥,2004,24(2):6-8.

[11]曹雪濱,浦斌紅,胡元會.充血性心力衰竭的中醫辨證分型特點[J].甘肅中醫學院學報,1999,16(3):13-16.

[12]馮利民,劉長玉,杜武勛.226例慢性心力衰竭的中醫證候調查及病死率分析[J].四川中醫,2008,26(1):36-37.

[13]賀澤龍,郭振球.充血性心力衰竭中醫證候的臨床回顧性調查研究[J].湖南中醫學院學報,2003,23(5):33-36.

[14]朱伯卿,戴瑞鴻,查娟娟,等.氣血相關理論的研究:補氣藥治療氣虛血瘀型心力衰竭[J].中西醫結合雜志,1986,6(2):75.

[15]賀澤龍,郭振球,崔昕.湖南中醫學院研究發現:心衰患者中醫辨證的客觀依據[J].中國醫藥報,2004,10:28.

[16]曹雪濱,王士雯,黃河玲,等.充血性心力衰竭中醫辨證分型與心功能的關系[J].新中醫,2000,32(2):37-39.

[17]曹雪濱,胡元會,王士雯.充血性心力衰竭辨證分型與血管活性肽的關系[J].遼寧中醫雜志,1999,26(10):441-443.