Carto三維標測系統指導下行射頻消融治療心房顫動20例

趙太生,鄭 磊,李學文,董建增,李學斌,劉興鵬,鄧 華,喻榮輝,呂吉元

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一,其發生率隨年齡而增加,?？蓪е滦募隆⑿牧λソ?、腦卒中和肢體栓塞等。治療房顫的理想目標是恢復竇性心律,這是防范繼發心血管事件和血栓并發癥的最佳手段。近10年來,有關房顫電生理機制和治療手段的研究取得了令人鼓舞的成果。導管消融不僅能治愈房顫,改善病人的癥狀、生活質量和心功能,也能提高生存率。隨著房顫導管射頻消融技術的成熟和器械的完善,尤其是使用Carto三維標測肺靜脈電隔離加左房內劃線消融,成功率顯著提高。我院從2007年6月—2009年6月對20例房顫病人行射頻消融治療,療效顯著。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 房顫病人20例,其中陣發性房顫17例,持續性房顫3例;男11例,女9例;年齡40歲～70歲。術前查食管心臟超聲顯示未發現左心房血栓,常規華法林抗凝4周,術前4 d開始皮下注射低分子肝素5 000 U,12 h1次,術前12 h停用。

1.2 方法 常規消毒鋪單,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右頸內靜脈置入四極冠狀竇電極,穿刺右側股靜脈送入Swarts鞘,鞘管內注射肝素5 000 U抗凝,后每1 h追加肝素1 000 U,成功穿刺房間隔后,依次對左、右肺靜脈選擇性造影,顯示肺靜脈開口和走向,經Swarts鞘送入冷鹽水灌注消融導管入左心房,在Carto系統指導下左心房采樣取點重建左心房三維圖形。常用消融方法有①環肺靜脈線性消融:在確定的左右肺靜脈口徑線上分別行環肺靜脈0.5 cm～1.0 cm線性消融,預設溫度40℃,預設功率35 W～40 W。消融時持續注射肝素鹽水(1:1)15 mL/min,放電間歇時2 mL/min,時間 60 s～120 s,以避免左心房鞘管內血栓形成或者進入氣泡。②左房頂部線性消融:左右肺靜脈之間的線性消融。③碎裂電位消融:以Lasso環狀電極檢測肺靜脈,在環狀電極上最提前的電位處補點消融直至碎裂電位全部消失。20例病人中5例病人采用環肺靜脈線性消融,2例病人采用環肺靜脈線性消融+左房頂部消融,8例采用環肺靜脈線性消融+左房頂部消融+二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融,4例采用環肺靜脈線性消融+左房頂部消融+二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融+碎裂電位消融,1例采用環肺靜脈線性消融+三尖瓣峽部線性消融+上腔靜脈電隔離。術后當天即給予低分子肝素皮下注射抗凝,同時開始口服華法林抗凝。二者重疊3 d,華法林起效后(監測維持INR在2.0左右)停用低分子肝素。病人出院后口服胺碘酮、華法林3個月,監測 INR維持在1.8～2.5之間。3個月之后若病人心律失常發作消失,停用華法林、胺碘酮。

2 結 果

20例病人中17例陣發房顫經消融后房顫中止,未再誘發出房顫,心內電生理檢查示:竇性心律、肺靜脈電位消失。3例永久房顫消融后房顫持續存在,予100 J電除顫后轉為竇性心律。所有病人術后隨訪過程中,有6例發生房性早搏、短暫性陣發性房性過速,于72 h內消失,3例發生陣發房顫,予胺碘酮靜脈輸注后房顫消失。術后3個月隨訪至今所有病人均未復發房顫。

3 討 論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常之一,國內外關于房顫的流行病學資料均較少,國外主要參考Framingham的研究資料。Framingham的研究報告提示,房顫的人群發病率達0.5%,并隨年齡增長其發病率增高,60歲以上的人群中發病率達6%以上[1]。房顫目前的治療主要有藥物治療和非藥物治療兩種,藥物治療主要是抗凝、藥物復律和控制室律,非藥物治療主要包括電復律和經導管射頻消融治療,導管消融治療房顫則是近10年來臨床心臟電生理學最受關注的熱點之一,和藥物治療相比導管消融最大的優勢是一旦手術成功則可以將房顫徹底根治。臨床隨機對照試驗已證實導管消融治療心房顫動療效顯著優于抗心律失常藥物[2],并且對于慢性心房顫動,導管消融的成功率亦達到74%～95%[2,3],但導管消融在治療中也可能出現很多并發癥,主要包括:肺靜脈狹窄、快速性房性心律失常、心房食管瘺、心臟壓塞、栓塞等[4]。

自20世紀90年代開始,導管消融治療房顫先后經歷了仿迷宮式線性消融,局灶消融,肺靜脈節段性電隔離,環肺靜脈線性消融等多種術式。本研究主要采用了三維標測系統指導下的環肺靜脈線性消融,輔以左房頂部線性消融、碎裂電位消融以及二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融。最終所有病人均手術成功,術后有6例發生房性早搏、短暫性陣發性房性過速,未予處理均于72 h內自動消失,3例發生陣發房顫,予胺碘酮靜脈輸注后恢復竇性心律。,所有病人均未出現心臟穿孔、食管-心房瘺和肺靜脈狹窄等嚴重并發癥,術后3個月隨訪至今所有病人均未復發房顫。相信隨著臨床病例證據的增加和大規模臨床試驗的進行,導管消融有可能成為房顫消融的一線治療方法[5]。

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