僵人綜合征2例報道

康 凌,鄭海虎

僵人綜合征(stiff-person syndrome,SPS)臨床少見,發病形式多種多樣,早期臨床表現缺乏特異性。現將2例SPS病人臨床資料分析報道如下。

1 資 料

病例[1]男,30歲,主因“腰背部痛、雙下肢僵硬、走路姿勢異常6月余”就診。主要表現為陣發性腰背部痙攣樣痛、雙下肢僵硬、走路姿勢異常。無下肢放射性疼痛,每于精神緊張時癥狀加重,睡眠時消失。3個月前腰背部帶狀皰疹后加重,發作頻率增多,每次持續時間有延長。發作時疼痛難忍,緩解時可從事一般活動。查體:心肺功能、顱神經征正常,四肢肌力正常,腰背部肌肉、腹部肌肉明顯緊張呈木板樣,觸之僵硬;上肢肌張力適中,雙下肢肌張力稍高;腱反射:右側＞左側;雙側踝陣攣(+),右側Babinski征(+);深淺感覺正常,無共濟失調征;頸部無抵抗。輔助檢查:血常規、肝腎功能、血細胞沉降率正常。免疫及腫瘤指標、心電圖、胸片、腹部 B超檢查均正常。HLA-B27(-),骶髂關節X片未見異常。胸腰段磁共振成像(M RI)未見異常。風濕免疫科除外強直性脊柱炎。肌電圖:放松狀態下左右脛前肌、左右腓腸肌、右股四頭肌、右股二頭肌、右股內側肌群可見大量持續性運動單位電位發放。肌肉注射安定后相應肌肉運動單位電位發放明顯減少。診斷為僵人綜合征。經口服氯硝西泮癥狀明顯好轉。

病例[2]女,75歲,主因“反復摔倒8個月,左上肢疼痛40 d,右上肢疼痛3 d”。就診。8個月前走路扭頭時不慎跌倒,無明顯顱腦損傷。又有2次不慎摔倒。此后因害怕再次跌倒對走路產生恐懼感,不敢獨自步行,需扶東西后才敢行走,之后總覺得雙下肢無力,走路不穩,對獨自行走更加恐懼,情緒緊張,別人敲門、電話鈴響等均可引起病人驚嚇發抖,40 d來出現左上臂疼痛,疼痛為持續性鈍痛,在此基礎上兼有反復發作的左上肢抽痛,程度重,疼痛每天發作約 2次,每次發作約持續1個多小時,可自行緩解,左側上臂活動時可使疼痛誘發,靜止不動時疼痛略好轉,情緒緊張等也可使疼痛有所加重,疼痛的程度漸加重,漸出現左側上臂肌肉發僵、發硬。3 d來右上肢疼痛,性質及特點同左上肢,但程度較輕。為確診而就診。既往高血壓病20余年。查體:高級智能活動正常,顱神經征正常。在人攙扶下仍不敢行走,步態不穩,不敢下蹲,不敢走直線,雙上肢間斷有曲肘內收樣抽動,左側明顯,雙側上臂肌肉觸之硬,無壓痛,張力高,因疼痛雙肩關節及雙側上臂活動受限,雙手握力5級,雙下肢肌力5級,雙下肢肌張力正常,肢體腱反射對稱(++)。感覺檢查正常,共濟運動基本正常,直線步態不穩,雙側 Babinski征(+)、Chaddock征(+)。輔助檢查:血常規、肝腎功能、血細胞沉降率正常。ASO+RF、ANA+dsDNA、ANCA、ENA 均正常;自身抗體:PCA(+),其他均正常;血糖 6.2 mmol/L～7.8 mmol/L,糖化血紅蛋白正常;OGTT試驗:0 h 5.2 mmol/L,0.5 h 9.6 mmol/L,1 h 12.6 mmol/L,2 h 11.2 mmol/L,3 h 6.3 mmol/L;腫瘤系列:肺癌篩查(-);胸片、CA系列+AFP+CEA、血Hu-Yo-Ri、甲狀腺功能系列均正常;心電圖示:完全右束支傳導阻滯。雙肩關節片:雙肩關節退行性變;左肱骨正側位片未見異常;雙上肢B超:肌內層未見異常回聲。腦電圖:輕度不正常。頸椎MRI:C2～4、C6～7椎間盤突出;頸椎退行性改變。骨科會診排除肩周炎。頭顱M RI:雙側放射冠散在斑點狀慢性期腔梗;雙側側腦室旁白質輕度缺血性脫髓鞘改變。肌電圖:未見神經源性或肌源性損害,重頻未見異常。雙側肱二頭肌未見神經源性或肌源性損害。SEP、MEP不能合作。腦脊液:抗胰島素細胞抗體(IgG型)(+)1:80(正常值＜1:10)抗谷氨酸脫羧酶抗體(IgG型)＞2 000 U/mL。診斷為僵人綜合征。治療:迭力(加巴噴丁)0.3 g,每日3次,氯硝西泮2 mg,每日3次,巴氯芬5 mg,每日 2次,美多巴0.125 g,每日 3次。治療后步行不穩較入院時明顯好轉,雙上臂局部疼痛、痙攣、抽搐較入院時明顯減輕。

2 討 論

僵人綜合征是以進行性波動性肌肉強直和肌痙攣為特點的一組疾病。最早在1956年由 Moersch等[1]描述并命名的。SPS可見于各種年齡,多在29歲～59歲,偶見于嬰兒,男性多見。起病隱匿,呈慢性進行性發展,有波動性。臨床主要表現為對稱累及軀干及肢體近端的肌肉僵直,由輕度肌張力增高到板樣僵直不等,也可由內外刺激因素如突發音響、觸摸、動作、生氣、害怕等引起,睡眠時明顯減少或消失。還可伴有大汗、瞳孔散大、心動過緩、高血壓、體溫升高和呼吸過緩等自主神經系統表現。近年來臨床上發現許多不典型的病例,Brown及Marsden將其歸納為僵人疊加綜合征,并分為三個亞型[2],SPS軀干型(stiff-trunk syndrome):有上述典型的表現,以軀干(胸部、腰腹部)及四肢近端肌肉為主。SPS肢體型(stiff-limb syndrome):以肢體(多是小腿和腳部)的僵直和疼痛性痙攣為首發癥狀,痙攣同樣由噪音、情緒及運動等外界刺激所引發,隨著病程進展,肢體呈固定姿勢,并可累及上肢、括約肌以及一過性的腦干癥狀,一般不涉及軀干肌肉。與經典型的SPS(即軀干型)經治療后可穩定在某種程度相比,此亞型治療效果不佳,呈緩解-復發-加重進展,病人在平均3.5年內需要輪椅代步。進展性腦脊髓炎伴僵直型(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus,PERM):臨床癥狀與典型軀干型相類似,但不同的是急性起病,病人多先出現延髓受累癥狀然后是肢端受累癥狀,再是軀干受累癥狀,隨著病程延續,病情進行性加重,治療效果差,往往在出現僵直癥狀的數周至數月內死亡。經典型SPS應該沒有錐體束征,但腱反射活躍卻很常見。本文兩例病理征陽性,分析其原因可能是由于對刺激的痙攣反應會導致類似病理征表現。僵人綜合征的病理生理機制未完全明了,目前認為是自身免疫性疾病。50%僵人綜合征病人伴有其他自身免疫病如1型糖尿病、甲狀腺炎、惡性貧血和Sicaa綜合征。病人多存在其他自身抗體,約60%谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體GADAb陽性,影響γ-氨基丁酸(GABA)合成[3];50%～60%存在抗胰島素細胞抗體,30%～40%有甲狀腺微粒體抗體,5%有抗胃周細胞抗體。有尸檢病理報道SPS在脊髓、腦干、基底節等部位血管周圍膠質增生及淋巴細胞浸潤,提示為慢性炎癥反應[4]。肌電圖可見形態正常的持續運動單元電位發放,入睡后或全身或脊髓麻醉時消失。皮肌反射增強,不易習慣并擴散到正常不應興奮的肌群。這提示由于脊髓神經元內網絡或下行系統控制障礙,引起脊髓神經元內興奮性加強。雙上下肢以及軀干的肌肉均有典型的非痛覺多突觸反射增強。這些反射隨時都可被周圍神經受刺激而引發,這是正常人或其他高肌張力疾病所沒有的,是診斷SMS的要點[5]。該病臨床上比較少見,根據典型的波動性中軸肌肉強直、痛性肌痙攣臨床表現、特征性的肌電圖以及血清或腦脊液谷氨酸脫氫酶抗體檢測,診斷應該不難。此外,該病由于表現復雜,還需與節段性僵直、錐體外系疾病以及慢性破傷風等疾病鑒別。由于認識不足,易與帕金森病、肌張力障礙、軀體化功能障礙、癲癇等混淆而被誤診誤治,給病人帶來巨大痛苦。該病治療用安定和氯硝安定有顯著療效,針對本病可能與免疫功能異常有關,可采用血漿置換、大劑量皮質類固醇或靜脈輸注免疫球蛋白治療。此外可加用肌松類藥物:巴氯酚、妙納等對癥治療。A型肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin A,BT A)局部注射治療,有良好效果,能明顯改善癥狀,也可減少全身用藥量。許多病人的癥狀經治療能夠長期得到緩解,生活自理,因此在臨床上及時正確的做出診斷尤為重要,本病預后良好,再發者少見。

[1]Moersch FP,Woltman HW.Progressive fluctuating muscular rigidity and spasm(“ stiff-man syndrome”):Report of a case and some observations in 13 other cases[J].MA YO Clin P roc,1956,31:421-427.

[2]Barker RA,Revesz T,Thom M,et al.Review of 23 patients affect by the stiff man sy ndrome:Clinical subdivision into stiff trunk(masyndrome,stiff limb sy ndrome,and progressive encephalomyelitis with rigidity[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1988,65:633-400.

[3]Meinck HM,Faber L,Morgenthaler N,et al.Antibodies against glutamic acid decarboxylase:Prevalence in neurological diseases[J].J Neurol Neurosurg Psy chiatry,2001,71:100-103.

[4]Hiroshi M,Michael JS,Melinda LE,et al.Sudden death and paroxysmal autonomic dy sfunction in stiff-man syndrome[J].J Neurology,1991,238:91-96.

[5]湯曉芙.僵人綜合征[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2004,11(3):171-173.