急性腦卒中早期的中醫康復治療原則探討1)

廖美容,劉 泰

腦卒中,即中風病,是指腦局部血液循環障礙而致神經細胞損傷引起感覺運動功能障礙的一種疾病,包括出血性和缺血性兩種,具有較高的發病率,急性期病死率高,急性期過后致殘率亦高。隨著現代醫學診療技術的快速發展,在減少病死率和預防發病方面取得了不少成績,但在減少致殘率方面卻進展不大。尤其在各種藥物尚未獲得理想療效的前提下,腦卒中的康復治療就引起了世界各國的高度重視。傳統康復治療技術在腦卒中康復中,特別是運動功能障礙上廣泛應用,早期康復的理念已被大家所接受,即在腦卒中急性期即進行康復治療。大量病例的臨床研究已證明[1,2],早期康復治療可明顯降低致殘率,促進功能恢復,縮短住院時間,提高患者的生活質量。在腦卒中康復方面,中醫具備非常豐實的傳統康復醫療經驗、優勢、方法。為此本文就其早期康復的必要性、時機和康復原則進行探討。

1 急性腦卒中早期康復治療的必要性

1.1 減少并發癥發生 臥床休息是保證度過腦卒中危重期的必要措施,但是長期臥床本身就是導致功能障礙的重要原因,它可加重殘疾,可造成多個器官和系統的功能障礙。早期康復通過被動運動、主動運動、變換體位、呼吸體操、增加感覺刺激和清潔與按摩皮膚等,可以防止或減輕中樞神經系統(如感覺異常、情感障礙、認知障礙等),肌肉骨骼系統(如肌萎縮、肌力下降、骨質疏松、關節萎縮等)、心血管系統(如心率加快,心血管適應能力差、深靜脈血栓形成等)、呼吸系統(如肺功能減低、墜積性等)、消化系統(消化腺分泌減少、胃腸蠕動減慢等)、泌尿系統(如尿路感染、尿路結石等)的功能障礙,以及皮膚及其附件的萎縮和壓瘡等并發癥[3,4]。

1.2 促進腦功能重組 腦功能重組是中樞神經系統損傷后功能恢復的重要依據,它主要發生在大腦皮質和皮質下組織結構。腦卒中后中樞神經系統結構和功能上存在代償和功能重組自然恢復能力,這種自然能力是由于大腦中病變區域水腫的消退,血腫的吸收,顱內壓下降和部分壞死區域邊緣神經細胞“休克期”的恢復,發病早期患者的自然恢復能力是很強的。但倪朝民[5]認為自然發生的大腦皮質功能重組是有限的,要提高功能恢復的程度和使患者能夠適應環境與獨立生活,功能訓練是極為重要的因素之一。Ogden在實驗性偏癱猴中證明了功能訓練可使猴的運動功能恢復。1930年,Bethe首先提出CNS可塑性的理論,認為CNS損傷后的恢復不是由于再生,而是殘留部分的功能重組[6]。Lurinp完善了功能重組的理論:腦損傷殘留部分通過病灶周圍組織及對側大腦半球代償,以新的方式來完成喪失的功能,并認為此過程中特定的康復訓練是必需的。神經功能缺損靠其他部位的功能代償而得到恢復,它反映了大腦的可塑性。尤其是中樞神經系統具有功能代償和重組能力,神經功能聯系再通,突觸發芽現象以及突觸閾值的改變可能是大腦的可塑性的主要機制[7]。康復綜合療法有利于中樞神經系統的功能代償和軸突側支的建立,減少神經功能的缺損,這是康復治療的基礎。

對于急性腦卒中的早期康復介入,可顯著地促進患者功能恢復和整體療效,可見急性腦卒中者早期康復介入是十分必要和可行的。

2 康復時機的選擇

康復時機的選擇,比較一致的認識是腦卒中患者生命體征穩定,神志清楚,神經功能不再惡化后48 h～72 h就應開始。急性腦卒中患者在發病14 d內進行康復治療,其運動功能恢復可達3級以上[8],采取綜合康復治療措施,早期康復能大大減少醫藥費用。據538例腦血管殘者康復調查分析,早期進行康復治療,療效顯著。早期及時、科學合理,系統而正規的康復治療等,將成為腦卒中康復醫療發展全新課題和新的觀念導向。急性腦卒中偏癱的早期康復可以顯著提高患肢的運動功能和日常生活能力,降低臨床神經功能缺損程度(P＜0.05),臨床療效康復組明顯高于對照組(P＜0.05)[9]?？梢娂毙阅X卒中者的康復介入是越早越好。

3 中醫康復的原則

中醫康復學是在中醫臨床學、中醫養生學及現代康復學的基礎上創立出來的一門新學科。中醫康復學以陰陽五行學說、臟腑經絡學說、病因病機學說、氣血津液學說等為基礎,以中醫學整體觀念和辨證論治為指導,在強調整體康復的同時,主張辨證康復,康復方法的選擇應用均在上述理論指導下進行,創造出中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、導引、食療等行之有效的方法。

3.1 “治未病”的康復預防 現代康復醫學研究證明,人體各部位的功能障礙,可以是潛在的,也可以是現存的;可以是可逆的、部分的,也可以是不可逆的、完全的。在與疾病的關系上,可獨立存在,可共同存在,也可以病后存在。康復預防是現代康復醫學的重要工作內容之一,在這一問題上。中醫“治未病”的思想具有較大的優勢?！爸挝床　笔侵嗅t防治疾病的重要原則,包括“未病先防”和“已病防變”在用于指導康復預防時,“未病先防”可預防病殘的發生;“已病防變”則可通過早期康復診斷和康復治療,防止病殘的惡化和再次致殘。現在普遍認為,在腦卒中急性期,生命體征一穩定就應進行康復訓練,越早康復越好,這實際上就是中醫“未病先防,既病防變”理論的體現。

3.2 整體康復 整體康復觀是中醫康復學理論體系的重要內容,是中醫整體觀念在中醫康復學中的具體體現,也是其特色之一[10]。中醫的整體觀念認為,人體是一個有機的整體,任何一種組織器官都不是獨立存在的,臟腑之間,經絡之間,臟腑經絡與肢體之間都存在若干生理功能或結構上的多種聯系,這就使人體各部分形成一個完整統一的有機體,以維持正常而協調的生理活動。整體觀在中醫康復學中的指導作用反映在中醫康復學之“全面康復”的思想,即利用綜合性治療的方法達到人體形神功能和社會活動能力的恢復[11]。形神康復一體觀則是中醫康復學最為顯著的特點之一。中醫康復學將人體視為由“形”與“神”組成的一個高度復雜而完善的統一體。所謂“形”,是人體一切有形之質的概括。包括五臟六腑、四肢百骸、五官九竅等組織器官。所謂“神”,是人體一切精神意識思維活動的慨括,包括五神、七情、思維等。二者在人體生命活動過程中是相互依存、相互為用的,即形為神之依附,神為形之主宰。臟腑、精、氣、神之間的有機聯系。形體與精神的結合,形態與機能的辯證統一就是中醫康復醫學形神一體的全面康復觀[12],主張把養“形”與調“神”密切結合起來。這種觀念與現代康復醫學的心理或精神障礙的康復有很大的不同,現代康復醫學將“形體”和“心理或精神”的功能障礙相對分開,雖然仍注重兩者間的關系,臨床上分別對待,甚至屬于不同的臨床專業,不似中醫康復學的形神關系如此緊密——從理論基礎直至臨床治療。

3.3 辨證康復 中醫康復學認為[13],辨證與康復之間有著密切的關系,辨證是決定康復的前提和依據,康復則是根據辨證的結果、確定相應的康復原則和方法,辨證與康復是中醫康復臨床過程中相互聯系的兩個方面。這種根據臨床辨證結果,確定相應的康復醫療原則,并選擇適當的康復方法促使患者康復的思想,稱之為辨證康復觀。辨證康復觀,在不忽視辨病的同時,更重視辨證,強調病同證異,康復亦異,病異證同,康復亦同。中醫康復主要不是局限于病的異同,而是著眼于證的異同,實質是著眼于內在病理機制的異同。相同的證候往往有相同的病機,可采用基本相同的康復原則和方法;不同的證候有不同的病機,就必須選用不同的康復原則和方法。

3.4 功能康復 功能康復觀是指注重功能訓練,運動形體,促使精氣流通,不僅使患者具體的臟腑組織恢復生理功能,更重視促使患者恢復日常生活、社會生活和職業工作能力的思想?？祻蛯W以功能障礙為作用對象,中醫認為,神是生命活動的主宰,形神合一構成了人的生命。因此,形神合一是中醫功能康復的基本原則[14]。功能康復即是訓練“神”對“形”的支配作用。功能康復觀要求康復醫務工作者不單著眼于恢復患者某一器官和組織的具體的生理功能,更重要的是從總體上重視患者日常生活和職業工作能力的恢復。

3.5 綜合康復 中醫學在漫長的發展過程中,經過歷代醫家的發展和完善,由簡單到復雜,創造了多種多樣的治療和養生康復的方法,如中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、導引、食療等都是行之有效的康復方法。各種方法均具有不同的治療范圍和優勢。將這些辦法綜合起來,發揮各自的優勢、以取得好療效是中醫學的特色之一。黎治榮[15]用西醫常規治療加用整體康復、推拿、運動療法、針灸辨證施治等綜合療法治療早期腦卒中患者,采用簡式 Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)、改良 Barth(BI)指數評定患者的運動功能和日常生活能力,用神經功能缺損程度評分評價療效,研究表明,用綜合康復療法治療組療效較好,其運動功能、日常生活能力明顯優于對照組,說明腦卒中急性期患者早期進行中醫康復綜合療法對提高療效有明顯幫助。

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