對進一步完善廣西藥品供應保障體系的建議

徐一民

(南寧華御堂醫藥有限責任公司，廣西 南寧 530001)

目前，我國藥品供應領域存在著藥品流通效率低、成本高、效益差，藥品價格形成機制不合理，基本藥物的可獲得性和可支付性差等諸多問題，我區藥品供應保障體系中的類似問題尤為突出，這些問題不僅直接影響到了公眾的切身利益，而且嚴重制約著我區醫藥衛生事業的健康發展。筆者以廣西地區的藥品供應保障體系為研究對象，分析其目前存在的問題，并提出相應的建議和措施，以促進廣西藥品供應保障體系的不斷完善。

1 現狀

建國初期，我國實行計劃經濟，藥品也不例外。每年全國有關部門共同召開會議，制訂年度藥品生產計劃(包括種類及數量)，然后將生產任務分配給各藥品生產企業，藥品生產企業只有生產權而沒有經營權，國家對藥品實行統購包銷;由在全國的建立三級站統一對全國藥品進行供應、調撥，一級站是國家醫藥公司，分別在北京、上海、沈陽、天津、廣州設立5個站點，統一對全國的藥品進行批發、調撥;二級站為省醫藥公司，負責省內藥品的統一供應;三級站為縣市級醫藥公司，負責管轄范圍內藥品的統一供應。這一藥品三級供應模式在藥品資源緊缺、嚴重供不應求條件下，對于優先滿足最迫切的藥品需求、合理利用有限資源起到了重要作用，但是隨著改革開放的推進，社會主義市場經濟的逐步建立，其弊端也日益顯露。統得過多，管得過死，不利于調動藥品生產企業的積極性和競爭意識、質量意識，不利于醫藥市場的繁榮。因此，從20世紀80年代中期開始，國家逐步放開對藥品供應的完全壟斷，開始由藥品生產企業自己負責所生產藥品的銷售。現階段，我國藥品流通體制正不斷規范與健全。目前，廣西的藥品供應主要由市場自主調節，由成為市場獨立主體的各級各類藥品經營、流通企業來負責全區藥品的供應，一般按照藥品生產企業→藥品批發企業→藥品零售企業或醫療機構藥房→患者的流程來進行。藥品生產企業為了開拓市場、增強自身競爭力，都紛紛形成了自己的銷售網絡和銷售隊伍。由于生產經營的一體化，減少了中間環節，藥品供應的效率大大提高。在由市場自主調節藥品供應的同時，政府為了保證基本藥物的供應，對基本藥物采取集中采購招標制，保證了其供應的高質量、低價格，促進了其可及性。

2 存在的問題

2.1 藥品流通市場秩序混亂、流通成本高

目前廣西的藥品經營企業“多、小、散、低、亂”，具有三證的藥品批發企業和零售企業數量很多，但生產能力有限，眾多藥品流通企業在自治區內分布很不平衡，市場占有率很低。藥品配送環節障礙多，零售網點在功能和布局上均不完善，還沒有真正意義上的跨省、跨地區的連鎖藥店。醫藥市場流通秩序混亂，藥品流通環節太多，從藥廠出來的產品到最終的消費，往往有6～7個流通環節，而成熟的藥品市場一般應為2～3個流通環節;醫藥市場無序競爭、過度競爭現象嚴重，主要表現在一些企業違規經營(如“醫藥代表”)，一些地區開辦或變相開辦非法藥品集貿市場。廣西大部分藥品企業均自辦物流，藥品經營依然保持著換倉模式，從工廠產品到總代理商、再到分銷商、再到使用單位等多個環節，從大倉換到小倉，從甲倉換到乙倉，物流成本占經營成本的比重較大，造成了高成本、低利潤的局面。

2.2 藥品購銷中不正之風嚴重

目前廣西的藥品供應中普遍存在“虛高定價”、“高回扣”的不正常現象。藥品虛高的定價給各個流通環節的重重回扣讓利留足了空間，形成了藥商用虛高定價支付高額折扣、再用高額折扣擴大市場占有率的怪圈，患者是最終的受害者。藥品購銷中的這種不正之風在醫院尤其嚴重，醫院要從藥價中獲利，醫生要收取回扣，種種暗箱操作使得藥品的價格嚴重背離其價值，其中的價格水分高達40%～50%，個別品種甚至高達70%以上。在目前藥品流通渠道中，藥廠的實際生產成本一般只占最終藥價的30%甚至更低，醫院、零售商的利潤共占30%，其余的40%都是流通成本。流通成本主要是各種回扣，其比例占藥價的30%以上。以抗過敏藥特非拉丁為例，廠方供應每盒3.15元，醫藥公司賣出為7.13元，到患者手中，則變為11.00元。

2.3 假劣藥品充斥市場

假藥、劣藥、過期藥不但會給消費者造成經濟上的損失，影響疾病康復，更嚴重的還會危及生命。目前廣西醫藥市場上的假劣藥品種類較多，以進口藥品、含有名貴藥材的藥品、久用不衰的傳統藥品為主。僅2007年，廣西藥品監管部門對全區165家藥品生產企業開展了生產工藝和處方核查，GMP跟蹤檢查及突擊檢查;檢查藥品經營企業11790家(占總數的98.29%)，查處藥品違法案件4049起，取締無證經營、掛靠經營74起，搗毀地下窩點19個，罰沒金額1050.28萬元。

3 對完善措施的建議

3.1 加快醫藥流通市場改革，發展現代藥品物流業

要保證藥品供應保障體系的高效、暢通，必須大力整頓藥品流通市場秩序，創造公平競爭環境;支持優勢醫藥企業通過收購、兼并等方式擴大經營規模，促進藥品代理配送、連鎖經營等營銷方式的發展，形成一批跨地區、上規模、集約化、高水平的醫藥企業集團，在藥品流通中發揮骨干作用。應加快藥品流通市場改革，加強藥品經營企業的藥品經營質量管理規范(GSP)認證工作，對在一定時期內達不到GSP要求的藥品流通企業，堅決取消其經營資格;對不能正常經營藥品，主要靠出租辦公樓、倉庫等物業維持生存的藥品流通企業要進行整頓;推進藥品連鎖經營和分類管理，通過鼓勵發展藥品零售連鎖經營，促使守法經營、行為規范的企業占據藥品流通終端的主渠道，杜絕假劣藥品流入市場。為了支持藥品零售連鎖經營，各級藥品監督管理部門應破除地方保護主義，鼓勵跨區經營。

還應積極發展藥品物流業，建立符合國際規則的藥品物流體系，把絕大多數藥品經營企業的物流需要化零為整，整合分散的資源，建立起成規模，集采購、儲運、裝卸、配送、整理、加工、信息為一體的現代藥品物流體系;打造現代大型醫藥物流企業，促進新型醫藥批發配送企業的建設和發展，逐步建立起對醫院藥品適時配送的供應體系。

3.2 推行醫藥分開核算、分別管理的辦法

政府可落實醫藥分開核算、分別管理的辦法，在規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，逐步把醫療機構的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅，與社會零售藥店平等競爭，切斷醫療機構與藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。這一管理辦法是在將醫院的醫療收支和藥品收支分開核算的基礎上，將醫院藥品純收入(藥品收支結余)上交衛生行政部門，統一繳存財政社會保障基金專戶，經考核后統籌安排，再合理返還給醫院。收支結余的上交額度由衛生行政部門根據醫院上報的季度會計報表核定，具體核定方法是，根據醫院的不同功能及用藥特點對醫院進行分類，計算出各醫院的平均藥品結余率，確定藥品收入的上交比例，再據此核定該醫院的具體上交金額。

3.3 加強對藥品供應的監督管理

為了保證藥品質量，保障人民用藥安全、有效，必須加強對藥品供應的監督管理，嚴厲打擊制售假劣藥品、醫療器械的各類違法犯罪行為，可以取締、搗毀假劣藥品及醫療器械制售窩點和網絡為重點，依法嚴懲參與制售的違法犯罪分子，以及為制售者提供資金、機械、印刷、包裝、運輸、加工、倉儲、郵寄等便利條件的違法單位和個人。還可加強群眾監督，藥品監管局等政府部門應向群眾公開舉報電話，對舉報者按有關規定給予獎勵。

3.4 加強農村藥品供應網絡建設

要切實解決廣大農村缺乏正規、穩定的藥品供應渠道的問題，必須加強農村藥品供應網絡建設?？晒膭畲笾行退幤放l企業兼并小型藥品批發企業，將銷售網絡向縣一級延伸，發展鄉村藥品代銷點，方便農民購藥;可促進農村衛生服務網集中招標采購藥品，在邊遠地區也可通過鄉村衛生服務管理一體化，由鄉鎮衛生院為鄉村醫生統一代購藥品，防止假劣藥品流向農村，保障農民用藥安全;可提供藥品配送，做到保質、保量、及時配送，滿足農村群眾用藥需求;同時應加大對個體診所、個體藥店及基層衛生院(室)進藥渠道及藥品質量的監督管力度，農村藥品配送中心也要嚴格按照有關規定，規范經營。

3.5 進一步完善藥品集中招標采購制

縱觀國外主要的藥品供應方式，考慮到藥品的準公共產品特性以及我國的國情，我國的藥品供應宜采用主要分銷方式，進行集中招標采購，通過與供應商議定每個藥品的貨源和價格，以及與分銷商(即主要分銷商)簽定發貨合同，由分銷商負責將藥品發送到客戶手中。藥品供貨商將中標藥品送交主要分銷商，后者負責為各級醫藥站或醫療機構提供充足的藥品儲備。廣西目前已實施了藥品集中招標采購制度，對降低藥品價格、提高藥品采購透明度取得了一定成效，但仍然存在著一些問題，如個別地方行政部門過度干預(直接指定當地藥品生產或經營企業中標)、各種新的不正之風和暗箱操作等。因此，必須要采取有效措施，進一步完善藥品集中招標采購制度，保證藥品的供應。可擴大集中招標采購藥品的品種，保證招標采購的公開、公平、公正;衛生、藥品監管、價格主管等部門應對藥品招標采購行為和價格進行監督;藥品招標采購經辦機構(包括醫療機構自行組織、聯合組織的招標采購機構和招標代理機構)與行政機關不得存在隸屬關系或其他利益關系;落實與藥品集中招標采購相關的配套政策，增加政府對醫院的財政補助，調整相應診療收費標準。