藥物劑型臨床使用中存在的問題

洪約南

(浙江省慈溪市人民醫院·溫州醫學院附屬慈溪醫院，浙江 慈溪 315300)

藥物新劑型的不斷研究和開發應用，提高了臨床用藥水平和藥物的臨床療效，但多年來存在于醫院中藥物劑型不按規定用途使用的問題，至今仍有發生。近年來隨著人們科學用藥的意識增強，對涉及醫生用藥行為的爭議及醫療糾紛增加，因此醫務工作者應對沒有經過許可的(unlicensed)或是藥品說明書標識以外的(off－label)用藥予以關注。筆者通過對本市綜合性醫院及?？漆t院2008年至2009年處方用藥的回顧性調查，發現各種藥物劑型在各類醫院中都不同程度地存在不合理使用現象，報道如下。

1 片劑的不當使用

片劑的種類很多[1]，一些特殊的片劑有糖衣片(S.C.T)、薄膜衣片(F.C.T)、明膠衣片、腸溶衣片(E.C.T)、口含片或舌下片、咀嚼片、泡騰片、片劑研碎物、緩釋片(E.R)、控釋片(C.R)、陰道片。片劑使用存在以下問題。

1)普通口服片劑使用途徑改變:將口服甲硝唑片、己烯雌酚片用于女性陰道塞陰。事實上，口服片劑的崩解要求與液體介質的性質和規定的條件有關，一旦條件改變，此類片劑很難崩解，故達不到治療目的。

2)片劑的分割使用:將規格劑量較大的片劑分割后使用，這樣可能導致用藥劑量不準、污染，使藥品質量得不到保證。兒童用藥時，將成人使用片劑分割后服用，更是存在用藥風險，可能造成醫療糾紛[2]。片劑分割使用還存在一些特殊情況，如包衣片劑的分割使用。片劑包衣的目的之一在于掩蓋藥物不良氣味，便于服用，分割后將會影響服用;而腸溶衣片分割后，一方面會加速藥物在胃內被破壞，另一方面也增加了藥物對胃的刺激。緩釋片、控釋片是一類長效制劑，如將其分割或研碎后使用，藥物原有的劑型失去作用，生物利用度、藥物穩定性發生改變。如果此時再按藥品說明書推薦的劑量服用，不但起不到治療作用，甚至會發生不良反應。

3)其他不規范使用:如口腔含服片劑吞服、咀嚼片劑吞服、舌下給藥片劑吞服?？谇缓缛A素片等，通過在口腔中緩慢溶解，釋放所含藥物而起局部消毒作用，吞服后作用無法發揮;咀嚼片咀嚼粉碎，可加速藥物的崩解，提高藥物的療效，如果整片吞服療效明顯下降;舌下給藥片通過舌下靜脈快速吸收而起速效作用，還可使藥物免受胃腸液及肝的首過效應。如硝酸甘油片通過舌下給藥迅速解除心絞痛，若吞服則療效下降。這些不合理應用，往往是由于開方者和使用者未仔細閱讀藥品說明書，未按說明書使用造成的。因此藥學人員應加強藥物咨詢工作，積極參與用藥指導。

2 膠囊劑的不當使用

臨床上常有將硬膠囊去殼傾出內容物服用，將軟膠囊刺破擠出內容物應用的情況。藥物制成膠囊的目的之一，是掩蓋藥物的不良氣味。膠囊去殼，會影響藥物的吸收，或使藥物在胃液中被破壞。臨床上膠囊去殼服用多為使服用劑量適合于兒童，這樣存在用藥風險，因此，建議盡量使用兒童專用制劑。

3 注射劑的不當使用

經調查統計，注射劑不按注射途徑應用占6.77%，主要涉及口服、外用、霧化吸入、滴眼、滴鼻等。

1)注射劑口服:首先須考慮藥物的含量。注射劑通過注射(肌肉注射或靜脈滴注)給藥，藥物生物利用度高，因此制劑規格普遍小于口服劑型。如按注射用量口服，則藥物劑量明顯偏低。其次，應考慮藥物的穩定性。有些藥物是因為通過口服途徑易被破壞，或在胃腸道中不易被吸收，所以才制成注射劑型。由此可見，這類注射劑不可口服，否則起不到治療作用。

2)注射劑用作外用、霧化吸入:臨床上有將注射劑配成漱口液，或將抗生素粉針劑作外用消炎藥直接灑于創面的情況。對于這種情況，應考慮制成漱口液的藥物含量是否足夠，溶劑的改變會否影響藥物的溶解性和穩定性，灑于創面會否引起細菌耐藥性的產生等問題。而對于霧化吸入，應考慮注射劑的賦形劑會不會對人體產生副作用。

3)注射劑當作滴眼液、滴鼻劑應用:眼鼻制劑有一定的滲透壓(眼相當于濃度為0.6% ～1.5%的氯化鈉，鼻等滲或略高滲)及pH(眼 5.0 ～9.0，鼻 5.5 ～7.5)范圍要求。注射劑當作滴眼液、滴鼻劑應用，必須調整pH及滲透壓至上述范圍，不能直接應用，以免對眼鼻造成刺激、損害。注射劑中除主藥外，尚有其他輔助成分，對這些成分可能造成的不良反應也應該充分認識。滴眼劑的溶劑以水溶劑為主，滴鼻劑的溶劑為水、丙二醇、液狀石蠟、植物油等，用注射劑制成上述劑型時，必須考慮注射劑溶劑的性質，否則可能引發不良反應。

4 幾種劑型混合應用

對于藥物的不同劑型混合在一起使用，多見于兒童醫院。臨床醫生可能是為了讓患兒服下藥物，常常會把各類片劑、膠囊劑分割、研碎后，制成混合劑或加入其他液體制劑中應用，而很少考慮多種成分混合后的配伍變化、藥物穩定性、保質期等可能對患兒產生的不良影響。建議有條件的單位開展這類用藥情況的合理性研究。

5 結語

臨床藥物劑型使用中出現的問題，主要是由于目前藥物劑型尚不能完全滿足臨床需要，特別是一些兒童劑型。臨床醫生和藥學人員應相互溝通，加強有關藥物新劑型知識的學習，提高合理用藥水平，避免出現劑型使用過程中不科學的用法。同時，希望有關部門加強立法，健全法律法規，為醫生科學、合理用藥提供保障。

[1]Howard C Ansel，Loyd V Auen Jr，Nicholas G Popovich.藥物劑型和給藥體系[M].江志強，主譯.北京:中國醫藥科技出版社，2003:217－219.

[2]張 波，李大魁，楊 曉，藥品說明書之外的用法的若干問題及對策[J].中華風濕病學雜志，2004，8(8):451 －453.