內江市醫療機構的藥學管理現狀

張先芬，周國民，馬大偉

(1.四川省內江市東興區人民醫院，四川 內江 641100; 2.四川省內江市第二人民醫院，四川 內江 641100;3.四川省內江市第一人民醫院，四川 內江 641100)

為推動內江市醫院管理年活動持續深入開展，逐步完善醫院管理與評價的長效機制，2009年6月，內江市衛生局組織專家對省、市注冊醫療機構19所二級以上的綜合性醫院按照統一標準、在規定統一時間段內進行了檢查，筆者現就檢查中發現的一些醫院藥學管理問題進行分析，為提高藥學管理水平提供參考。

1 資料與方法

采用查閱資料與現場察看、詢問有關人員相結合的辦法對19所被檢查醫院評價打分。檢查標準依據《內江市衛生局關于開展醫療機構病歷、處方質量管理專項檢查的通知》及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，由衛生局組織專家集中培訓，細化統一檢查標準及扣分細則。檢查內容包括建立處方點評制度，實施動態監測，登記、通報不合理處方;建立醫師處方考核培訓、審批制度，藥房備有各類醫師處方權簽名留樣;處方開具藥名、用量、時限、用法規范，處方格式規范，處方保存有專人負責;藥師調配處方職責明確，麻精處方逐日編制序號，且有專冊登記;麻精藥品使用患者的病歷有專人管理，且登記、存檔規范等。

2 結果

2.1 藥學管理的組織與制度

醫院藥事管理委員會:各醫院均成立有藥事管理委員會，但組成欠合理，6所醫院缺少醫院感染、護理部門人員;4所醫院缺少藥事管理委員會制度及職責。而且，部分藥事管理委員會召開不及時，記錄內容欠規范，主要表現為簽名不規范，未由參加會議的人員本人簽名，多由記錄人員代簽;討論發言記錄不完整;討論內容只記錄提綱，缺少具體內容。

藥學管理制度制訂:9所醫院藥學人員崗位制度及各級人員職責不全，缺少新品種篩查及引進制度、非招標藥品采購工作制度等重要管理制度。個別醫院未組織藥事相關法律、法規及部門規章的學習、培訓、考試和考核，未制訂或修改相應的規章制度和考核管理辦法。

藥學人員資質:17所醫院存在藥學人員資質未能達到《處方管理辦法》的要求，有非藥劑士從事處方調配工作，其中15所醫院未能做到由藥師負責處方審核、發藥及安全用藥指導。

藥學人員教育和培訓:15所醫院能夠制訂藥學人員培訓計劃，定期開展合理用藥的教育和培訓工作，但培訓定期考核記錄不完善。仍有少數醫院對藥事法規不關心、不學習，對醫院藥事質量管理工作及藥學人才培養不重視，導致人員素質不高，難以正常開展藥事質量管理工作。

2.2 處方管理辦法的貫徹執行

醫院處方集制訂:10所醫院制訂有本醫院處方集，但內容不完善，缺少臨床各科常見疾病的“示范處方”內容，未能較好體現本醫院的性質、功能、任務，不能有效地指導臨床用藥。

處方權審批:17所醫院均建立有處方權審批制度，審批落實到位，但其中2所醫院醫師處方簽名留樣不全或處方簽名與留樣不一致。個別醫院處方權授權不規范，無簽名留樣。

處方評價:絕大多數醫院處方檢查評價未做到每季度1次，缺少對麻醉、精神藥品處方的檢查評價，部分醫院評價的獎懲公示情況未落實。中藥處方普遍不合格，表現為藥品名稱不規范，如簡寫、縮寫等;多數處方設計不規范，煎服法未寫清。有3所醫院西藥處方格式與標準不一致。有5所醫院部分藥品名稱不規范，如個別藥品使用商品名，部分藥品缺劑型、缺規格或規格不清，個別處方無藥品用法，部分處方修改不簽名、診斷字跡潦草，難以辨認。部分輸液處方未分組、處方結束的空白處未劃斜線，有的處方超過10種藥物。個別處方用法不當或用法不清，如用法寫成“術中用”、“外用”、“鎮痛泵”，緩釋片“tid”。口服青霉素類藥物普遍未做皮膚過敏試驗，部分注射用青霉素未注明皮膚過敏試驗結果。部分處方用藥與診斷不符，個別處方用藥時間過長，有的大處方達數月用量。

門診處方及病區醫囑開具:5所醫院對14歲以下患兒未使用兒科處方;部分處方未按要求書寫通用名，習慣用商品名開具處方;用法不具體，缺少用藥部位及單次劑量;涂改醫師未簽全名及日期;急診處方超過3日用量的情況較多;不論門診或住院患者，一人2張以上處方不在少數，甚至有5張的情況。

藥品購進:國家規定，應按照藥品通用名稱購進藥品，同一通用名稱藥品注射劑型和口服劑型各不得超過2種。各醫院基本有藥事管理委員會關于保留品種的專題會議記錄，抗菌藥物及心血管用藥等同類藥品執行均較好。為滿足臨床需要，購進超過2個的品種主要有糖鹽水、胰島素注射液、單硝酸異山梨醇、脂肪乳、復方氨基酸注射液。

2.3 抗菌藥物的合理使用

部分醫院抗菌藥物臨床分級應用執行不到位，如住院醫師使用限制或特殊使用類藥品未經上級醫師批準的情況。多數醫院圍手術期使用抗菌藥物不規范，如術后使用抗菌藥物時間偏長，預防用藥選擇檔次偏高;未按藥動學原則給藥，如青霉素、頭孢菌素和其他β－內酰胺類藥物及克林霉素等消除半衰期短者，每日1次給藥的現象較普遍;多數病程記錄中用藥、停藥、換藥缺少分析或分析過于簡單;聯合用藥指征不明確，個別聯用藥抗菌譜重復。各醫院治療性使用抗菌藥物的病原學送檢率有所提高，但結果陽性率不高，個別送檢醫囑多天未見結果回示，而正常情況應2 d有結果回示。多數基層醫院未開展圍手術期抗菌藥物預防用藥的監測工作。所有醫療機構的圍手術期抗菌藥物預防用藥不規范，包括三級醫院，開展動態監測及超常預警工作效果不佳，缺乏強有力的干預措施。

2.4 臨床藥學工作的開展

藥師查房:多數醫院均能開展臨床藥師查房工作，但藥師查房記錄普遍簡單，格式不規范，流于形式，缺少臨床用藥分析和合理用藥建議，缺少對重點患者從入院到出院的用藥情況追蹤指導、評價。多數醫院臨床藥師未完成每月3份藥歷的書寫，或書寫不規范。

臨床藥師會診:多數醫院不重視臨床藥師會診，無臨床藥師會診記錄。有的醫院有會診記錄，但流于形式，缺少臨床用藥分析和合理用藥方案。多數醫院全院會診時未通知臨床藥師參加。

藥物合理使用監測預警:藥物使用監測和預警措施普遍落實不到位，對使用量大的“前10位”藥品有統計無使用情況分析。抗菌藥物應用專題分析報告內容不全面，對過度使用抗菌藥物行為的檢查不系統，醫務科、感染管理科或臨床藥師未能定期定量對歸檔病歷進行用藥檢查和評價，或評價不當。處方點評、動態監測及超常預警工作多數基層醫院未開展，已開展的多數醫院也流于形式，未進行合理用藥分析;有合理用藥分析及建議的醫院，臨床醫師卻采納得少，整改及干預力度不強，老問題重復出現。

2.5 藥品不良反應的監測與報告

2008年11月在內江市第二人民醫院召開藥品不良反應收集和報告現場會后，多數醫院已建立監測網絡，但有少數醫院藥品不良反應監測網絡體系不健全，部分醫院領導及臨床醫護人員對不良反應監測報告的意義認識不足，不良反應報告單填寫不規范等。多數醫院對藥品不良反應的監測與報告不夠重視，報告例數太少。

2.6 麻醉、精神藥品的使用管理

國家對麻醉藥品和精神藥品有管理規定，但個別醫院未開展相關的培訓考核，因此醫師對適應證掌握欠嚴格、使用不夠合理，存在麻醉處方超過規定劑量的情況;處方書寫存在問題，如缺少患者、代辦人身份證號等，藥品名稱未按照標準通用名書寫，用法不規范，書寫字跡潦草，缺少殘余藥液的處置記錄等。個別醫院缺乏麻精藥品的安全管理意識，無麻醉藥品空安瓿及廢貼的回收及銷毀記錄或記錄不完善。部分麻醉藥品處方無逐日編號，癌癥患者未建立門診病歷和簽署知情同意書。個別醫院對住院患者麻醉藥品未逐日開具，個別處方未更新、用法不規范、書寫不規范。

2.7 其他問題

部分醫院庫房條件差，管理不規范，如冰箱無溫度計及溫度記錄，無近效期藥品及高危藥品(氯化鉀針)警示。

3 結語

衛生部《處方管理辦法》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等規范性文件的相繼出臺，對規范處方管理、提高處方質量、促進合理用藥、保障醫療安全具有重要的劃時代意義，醫院應將這些文件落實到醫療工作中去。開展“2009年醫院管理年”活動是衛生部為加強醫院內部管理出臺的重大舉措，通過檢查，督促醫院藥學管理水平提高，對于保障醫療安全，改善醫療服務質量和醫患關系，將醫院藥學納入制度化、規范化軌道將起到促進作用。建議四川省出臺抗菌藥物的分級管理制度及具體分級，以便統一管理，防止基層醫院大量使用價格高的、限制和特殊使用抗菌藥物。