高血壓腦出血術后病人管道護理體會

梁繼英 吳環立

河南南陽市第二人民醫院腦外科 南陽 473012

高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一,發病急、進展快、病情兇險,病死率和致殘率高[1]。我科2003-01～2006-12共收治高血壓腦出血中老年患者127例,采取手術治療,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 127例高血壓腦出血患者均經CT檢查確診。男71例,女56例,年齡36～75歲。均有明確高血壓病史,病程1～25年,住院平均27 d。本組以頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙或昏迷為最常見,發病到入院時間20 min～5 d,平均12.3 h。GCS評分6～9分79例,＞10～12分38例,≥13分10例。影像學診斷:出血位于基底節區73例,皮層下23例,基底節區出血破入腦室17例,小腦14例。出血量13～100 ml,平均35.2 ml。

1.2 方法 對127例高血壓腦出血患者均采取手術治療。手術方法:均經氣管內插管靜脈復合麻醉,根據CT或M RI片及患者情況,采取個性化手術方案,選擇小骨窗、大骨窗、骨瓣成形術、微創鉆孔引流、鉆孔引流術等不同方案。術后密切病情觀察,加強各種管道的護理,積極防治各種并發癥,并給予康復護理和出院指導。

2 結果

術后獲隨訪113例,按GCS評分,良好60例,中殘但生活能自理23例,重殘、意識清醒但生活不能自理21例,植物生存3例,死亡6例。

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 基礎護理:本組127例,除31例意識清楚外,余96例均有不同程度的意識障礙。保持病室安靜,減少探視,醫護人員要做到說話、走路、操作三輕。在專科護理的基礎上,加強了基礎護理的力度,組織專門護理小組,嚴格制定護理計劃,完善護理(眼睛、口腔、皮膚、心理護理及衛生知識宣教等),給病人以最佳質量的護理,達到治療痊愈的預期目標,贏得病人及家屬很高的滿意度[2]。

3.1.2 嚴密觀察病情:主要包括意識、血壓、瞳孔、呼吸及血氧飽和度等變化。

3.1.3 防治各種并發癥:如中樞性高熱、應激性潰瘍、壓瘡、便秘或腹瀉[3]、抽搐等方面的護理。

3.1.4 康復護理和出院指導:心理指導、高級智能、語言訓練及肢體功能鍛煉。向患者及家屬講解服藥、功能鍛煉、飲食習慣、隨訪等。

3.2 各種管道的護理 高血壓腦出血患者術后往往帶有多條治療管,如頭部引流管、吸氧管、胃管、氣管插管或氣管套管、尿管、降壓及常規輸液管等。且此類患者多在意識變淺過程中煩燥不安,如果因為各種管道的護理不當,患者在無意識的情況下燥動,使管道脫落,特別是頭部引流管的脫落,可能使血腫引流不徹底或完全不能引流,導致治療延期甚至手術失敗。所以此類患者術后管道護理,特別是頭部引流管的護理極其重要,是確保手術成功、減少病殘、保證治療效果的前提。

3.2.1 頭部引流管:引流管要妥善固定,高度不超過床沿。對于煩躁患者,肢體應加約束帶,以免將引流管自行拔出。搬動患者時,應先暫時夾管,以防逆行感染。翻身時嚴防引流管受壓、扭曲。接管處嚴格消毒,并用無菌紗布包扎。嚴密觀察引流是否通暢以及引流液的質與量的變化并記錄24 h引流量。術后引流一般為淡紅色腦脊液,若發現有新鮮出血、無腦脊液引出、頭皮引流管口處腦脊液漏等應及時通知醫生處理。

3.2.2 氣管插管:患者術后呼吸平穩多能直接拔除氣管插管,但如果病人意識較深呼吸不穩定,氣管插管可能需保留一段時間。術后病人返回病房后,應檢查氣管插管氣囊是否放氣,氣囊充盈時間過長可壓迫氣管壁,造成局部缺血壞死。3.2.3 氣管切開套管:較重的腦出血病人術后昏迷時間較長,出現墜積性肺炎的可能大,多數給予氣管切開[3]。這些病人應加強局部消毒與護理,每日更換覆料,保持局部干燥,注意保持套管通暢,尤其痰多、痰液黏稠者,易形成痰栓堵塞套管。另外,應保持氣道濕潤,濕化不宜采用生理鹽水,而應用無菌蒸餾水,定時霧化或以無菌蒸餾水持續氣管切開套管滴入;按時翻身叩背,及時吸痰,每日至少2次,以刺激病人咳嗽,促痰咳出。本組病例中33例行氣管切開,其中有數例因痰痂堵塞出現呼吸困難、血氧飽和度下降,經注入加糜蛋白酶的無菌蒸餾水10 ml、反復吸痰吸出痰痂及加大吸氧量,多數好轉,如未能改善,且患者呼吸困難加重,難以作出合理解釋,經更換氣管套管后好轉。

3.2.4 胃管:其作用,(1)加強營養:術后多數患者不能自主進食,2～3天后應以胃腸營養為主,以維持病人日常能量及多種營養元素的需要,避免年老體弱病人因嚴重消耗使恢復延期或衰竭。(2)胃腸減壓:且觀察胃液的顏色,可及時發現有無應激性潰瘍的發生,每次注入食物前回抽胃管以觀察胃液顏色,了解胃內是否有出血。如有,可以冰鹽水加去甲腎上腺素20～40 ml,1次/2～4 h,氫氧化鋁明膠30 ml,1次/ 2～4 h,及奧美拉唑膠囊一粒,2次/d等,胃管內注入。本組病人中15例出現或多或少的消化道出血,經上述方法處理均很快得以控制。(3)能及時將病人所必需的藥物從胃管注入,利于控制病情變化,促進早日康復。

3.2.5 尿管:加強泌尿系護理,預防感染。具體措施:(1)定時放尿,每日更換集尿袋1次,并記錄尿量及顏色。(2)定時用0.03%呋喃西林或0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口及其周圍,2次/d。(3)如無尿路感染,盡可能不做膀胱沖洗,盡可能減少侵襲性操作,減少因操作時細菌的侵入。有感染的以0.02%的呋喃西林200 ml沖洗膀胱,2次/d。(4)保持引流管通暢,防止受壓、扭曲、脫出。本組有個別病人出現泌尿系感染,但經處理后均很快治愈。

3.2.6 吸氧管:一般其氧流量2L/min即可。血氧飽和度下降明顯時,可適當增加吸氧量,但應報告醫生查找原因。

3.2.7 輸液管:應重視每天液體總量在24 h內較均勻輸入體內,以保持顱內壓及血壓相對穩定。有條件者可在中心靜脈壓監測下輸液。降壓藥物應有專門輸液通道,以便調整。臨床上早期多采用硝酸甘油降壓,目前臨床上普遍采取控制過高血壓,但缺少統一標準和依據[4]。尼莫地平目前應用普遍亦可用微量泵控制滴速,維持24 h應用,防止術后腦血管痙攣,促進腦血液循環。

4 體會

自發性腦出血是臨床常見急危癥,病情發展快,手術最佳時機一般為發病后24 h內,若要提高腦出血的治愈率,必須分秒必爭的在最短時間內CT定位,明確診斷,盡快采取個性化手術方案,選擇小骨窗、大骨窗、骨瓣成形術、微創鉆孔引流、鉆孔引流術等不同方案進行手術清除顱內血腫對腦組織的壓迫,降低顱內壓,是手術成功的前提。常言道:“三分治療,七分護理”;切實加強各種管道的護理,保證頭部引流通暢徹底引流、通暢呼吸道、維持高流量氧氣吸入、通暢胃管尿管、維持液體通道等,以及做好基礎護理是確保手術成功、減少病殘、保證治療效果的基礎,至關重要。

[1] 王彥英.86例高血壓腦出血病人術后護理體會[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(7):140.

[2] 解玉煥,梁艷.整體護理指南[M].烏魯木齊:新疆科技衛生出版社,1999:209.

[3] 張建黨.高血壓腦出血術后下呼吸道醫院感染的臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(7):84.

[4] 王擁軍.腦血管病急性期血壓的管理[J].腦血管疾病雜志, 2002,2(1):37-39.