前列腺摘除術后不穩定膀胱的治療分析①

許建

(四川省雙流縣第二人民醫院泌尿外科 四川雙流 610213)

不穩定膀胱系膀胱發生不自主收縮或經跳動咳嗽或其它刺激而誘發其逼尿肌發生無抑制收縮之臨床綜合征。多發生于恥骨上前列腺摘除術后,為前列腺摘除術后早期常見并發癥之一,嚴重影響前列腺摘除術后患者的正常恢復。自2000年6月至2009年6月對48例前列腺摘除術后的不穩定膀胱進行治療,積累了一些治療體會,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者,均為老年男性,年齡最大84歲,最小65歲,平均75歲。術前出現嚴重膀胱頸梗阻癥狀29例,出現急性尿潴留及腎功能損害14例；術前稽留球囊導尿管時測定殘留尿量95～185mL29例,195～285mL 16例,295～420mL 3例。前列腺摘除術操作時間最長126min,最短94min,平均113min。發生時間在5h～3d,平均20.5h。患者術后出現頻繁發作的伴隨強烈尿意的尿道及恥骨上區劇烈疼痛,會陰肛周墜脹感,伴盆底及下肢痙攣,膀胱沖洗不通暢,沖洗液血色加深,沖洗液反流或導尿管周圍有溢尿等,上述情況呈陣發性發作,從數分鐘到數小時不等。

1.2 方法

(1)術前口服已烯雌酚片1mg,每日3次共3d。(2)術前均給予稽留導尿,充分引流膀胱內尿液,積極控制和預防膀胱炎等泌尿系統感染。(3)加強與患者的情感交流與溝通,向患者宣教手術的必要性、術后出現不穩定膀胱的可能性及防治措施,以謀求患者在治療期間的充分配合。(4)行包膜下前列腺摘除,用可溶解性腸線常規縫扎前列腺血管及明視的出血點,縮小窩腔,止血球囊內注水20mL,置于膀胱內,牽引導尿管使止血球囊隔斷前列腺窩和膀胱腔[1]。(5)手術結束時經硬膜外麻醉導管安裝自動注藥泵,其配方為：芬太尼0.7mg、布比卡因150mg、地塞米松10mg,加生理鹽水稀釋至200mL,以每小時2～2.5mL的速度持續緩慢注藥,72h撤除[2]。(6)術后酌性使用膀胱沖洗,保持引流管及尿管的通暢,引流液一經轉清,立即停止沖洗。

2 結果

經上述方法綜合處理的本組48例患者,于前列腺摘除術后無一例發生膀胱痙疼痛、沖洗液返流、血性引流液及急迫性尿失禁等不穩定膀胱的典型癥狀。拆除手術切口縫線時間最短7d,最長9d,拔除尿管時間最早10d,最晚13d。本組隨訪5～17個月,無一例出現切口感染、尿瘺、尿失禁及排尿困難等手術后遺癥；無一例出現硬膜外導管斷裂,硬膜外腔感染、血腫等硬膜外腔麻醉的并發癥。

3 討論

前列腺摘除術是泌尿外科治療前列腺良性增生最常用的方法。由于前列腺解剖位置的特殊,手術時的創傷相對較大,使得前列腺窩腔的徹底止血相對困難,加之術后必須放置的球囊尿管的持續壓迫和刺激,當患者在麻醉鎮痛藥物作用消退后,膀胱括約肌的應激反應不斷增加,從而使患者在手術后不穩定膀胱的發生率極高,尤其是膀胱持續性攣縮及劇痛、沖洗液返流、血性沖洗液及血塊潴留等嚴重臨床癥狀的出現,對患者的正常康復極為不利。頻繁發作的不穩定膀胱,可使前列腺窩腔的滲血和出血加劇,常需急診手術止血及重新放置引流管,從而增加病人的精神負擔及痛苦,延長住院時間和加重經濟負擔。因此,積極的術前預防,輕柔完善的手術操作,正確恰當的術后處理,對預防不穩定膀胱的發生,控制和減輕不穩定膀胱的癥狀顯得尤為重要。根據本組對48例不穩定膀胱的預防和治療,得出以下幾點體會：(1)術前正確、適度的宣教和溝通,使患者對手術后不穩定膀胱的發生機理和防治措施要有所認識,從而使患者及家屬能夠充分理解和配合圍手術期的治療和護理。(2)充分的手術前準備可以增強機體的耐受能力和膀胱的應激能力,從而降低術后不穩定膀胱的發生率,其主要措施包括：術前口服雌性激素,以減輕前列腺組織的充血和腫脹,使腺體變硬萎縮,以利手術摘除及減少出血；充分引流尿液,治療泌尿系統感染,使長時間處于較大張力狀態下的膀胱逼尿肌的功能得以恢復,從而提高膀胱逼尿肌對術后沖洗液及膀胱內稽留的尿管、球囊、引流管、殘留血塊等的適應能力,進而減少術后不穩定膀胱的發生率。(3)術中輕柔細致的操作、完善的止血及通暢的引流,對預防不穩定膀胱的發生起主要作用。不完善的止血和不通暢的引流,導致術后膀胱腔內血塊聚積潴留刺激膀胱致其痙攣性收縮和疼痛,加劇出血和膀胱內壓力升高,并使不穩定膀胱的癥狀急速加重。(4)術后硬膜外導管緩慢注藥行硬膜外腔自控鎮痛,降低了膀胱逼尿肌對疼痛刺激及膀胱張力刺激的應激性,故對預防和治療術后不穩定膀胱非常顯效。(5)對于那些撤除自控鎮痛藥物后出現不穩定膀胱的患者,由于膀胱功能已部分恢復,不穩定膀胱的癥狀屬偶發且較輕,可給予口服a1-受體阻滯藥物鹽酸坦索羅新等,或舌下含化鈣離子拮抗類藥物如異博定等,可使不穩定膀胱的癥狀緩解或消失[2]。預防性口服鎮靜類藥物如艾司唑侖等亦可奏效。

[1]陳曾德.良性前列腺增生手術治療(開放)[J].吳階平·泌尿外科學,濟南:山東科學技術出版社,2004,5:1189～1196.

[2]顧方六,孔祥田.良性前列腺增生[J].中華泌尿外科學雜志,2007,10(3):53～55.