產后出血前置胎盤剝離面縫扎止血的治療體會

肖談如

(湖南航天醫院婦產科 湖南 長沙 410205)

正常胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側壁。若胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處,其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠中晚期嚴重的并發癥,并為妊娠中晚期陰道出血的最常見原因。其發生率國內報道為0.24%～1.57%,國外報道0.3%～0.9%左右[1],是產前出血的主要原因, 亦是引起產后出血的重要原因之一, 危及母兒性命。尤其是中央性前置胎盤。因此尋找有效的止血方法及適當的手術方法、手術時機, 是廣大產科醫生應盡的職責,對搶救母兒的性命, 降低大出血所致的產后并發癥及后遺癥,意義非常重大[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007～2008年在我院住院分娩總數1104例,前置胎盤55例,發生率4.9%。前置胎盤患者年齡23～39歲,平均年齡28歲,終止妊娠孕周21～41周。孕次:初產婦8例,經產婦20例,其余27例既往有人流史。其中剖宮產48例,占87.27%；產后出血25例,產后出血率45.46%。經過有效的止血等治療,僅1例進行子宮全切。

1.2 診斷依據

診斷前置胎盤的主要依據：(1)孕期病史和典型癥狀(妊娠晚期或臨產時發生無誘因,無痛性反復陰道流血)。(2)B超檢查可清楚顯示子宮壁、宮頸、胎先露及胎盤的位置,并根據胎盤下緣與宮頸內口的關系確定前置胎盤的類型。(3)陰道出血時間的早晚:中央性前置胎盤初次出血時間較早,多發生在妊娠28周左右,且反復性,出血量亦隨孕周而逐漸增多；邊緣性前置胎盤出血往往發生于妊娠末期或臨產后,出血量亦少；部分性前置性胎盤的出血時間、出血量、反復出血的次數介于以上二者之間[3]。

診斷標準及胎盤分型：(1)胎盤組織完全覆蓋子宮頸內口為中央性或完全性前置胎盤;(2)胎盤組織部分覆蓋子宮內口為部分性前置胎盤;(3)胎盤組織附著于子宮下段邊緣,到達子宮頸內口,未覆蓋子宮頸內口為邊緣性前置胎盤。48例前置胎盤剖宮產孕婦術前均進行B超檢查確診和分型[4]。中央型16例,占33.33%,部分型20例,占41.67%,邊緣型12例,占25%。

1.3 手術方法

剖宮產娩出胎兒后均于子宮體注射縮宮素20U,同時靜滴30U,胎盤徒手剝離,直視下胎盤剝離面大量出血(可見胎盤附著處肌壁柔軟,血管充盈怒張),局部血竇斷裂,活動性出血不止。立即用紗布直接壓迫出血處,用1/0可吸收線細圓針自宮內胎盤附著面進入穿過剝離面血竇(不超過肌層2 /3)“8”字縫合3～5針,縫合針數一般1～3針,最多5針。亦可作一荷包縫合,閉合宮壁血竇達到有效止血?？p合血竇因在宮腔內進行,進針要適度,縫合打結不能過度提拉,輕輕收緊打結即可,對同時并發子宮切口血管斷裂回縮肌壁間血腫者“8”字快速縫合1～2針,縫合后拉緊縫線打結,出血亦迅速減少至停止,如>5cm2出血用荷包縫合打結,松緊適度,出血減少至停止為宜。如仍有活動性出血,再次扎緊止血帶后加強縫扎或采用環形間斷縫合止血;如仍有滲血則用紗布填塞宮腔,術后24h內取出。經上述處理,止血失敗或為完全性胎盤植入則結扎止血帶后行子宮切除,在處理子宮動脈時取下止血帶。

縫合時應注意:(1)縫線必須是可吸收的羊腸線,以免影響其脫落與吸收。(2)腸線避免過度浸軟以免縫扎不緊而不能止血。(3)縫合須穩、準、快,在胎盤剝離面靜脈竇開放和血管擴張處行“8”字或荷包縫扎方可達到迅速止血的目的。(4)縫合的同時,靜脈滴注催產素,徒手按摩子宮, 并用濕熱紗布壓迫,同時口服米索600g,以促進子宮收縮關閉血竇。

2 結果

48例前置胎盤剖宮產術中出血量最少300mL,最多2500～2800 mL,平均出血量500～600mL。其中出血量>1000mL者5例,1000～500mL者20例,<500mL者23例。出血量多的原因:胎盤粘連8例；胎盤位于子宮前壁,子宮切口損傷胎盤血管5例；娩出胎頭困難,子宮切口撕裂致血管損傷6例；胎盤植入子宮肌層6例。除一例因術前出血多一直處于休克狀態下行剖宮產術,剝離面廣泛,出現DIC而行子宮次全切除術,其余24例效果良好,且術后發生感染及產后再次出血等并發癥少, 產褥期惡露正常,住院時間平均8d。25例1年遠期追蹤復查23例月經均恢復正常。

3 討論

3.1 前置胎盤剖宮產大出血的原因剖析

本組48例前置胎盤剖宮產術中,25例發生大出血。分析其主要原因:(1)子宮切口選擇不適當,增加出血量,且使圍生兒Apgar評分降低。故前置胎盤的剖宮手術的子宮切口的選擇應認真考慮。(2)胎盤因素性大出血:①胎盤大小、重量。胎盤越大、越重,出血越多,胎盤大剝離后,斷裂血竇多易造成出血。②胎盤位置。前置胎盤為首因,胎盤附著于子宮下段出血較多,是因為該處肌纖維減少,收縮較差,出血不易控制。③胎盤粘連。一般認為,胎盤粘連與刮宮時內膜損傷有關。本組25例,12例有刮宮史,再次受孕后底蛻膜與葉狀絨毛間結構發育異常至胎盤黏連大出血。④胎盤娩式。不同胎盤娩式的出血量不同,自行剝離牽拉娩出者,由于子宮收縮及時而出血量少,人工剝離者,因子宮處于弛緩狀態,不能及時關閉血竇而出血量多[5]。因此,對前置胎盤、瘢痕子宮及孕前反復行刮宮術者,均要詳細詢問病史,重視術前準備,有備無患以防剖宮產術中大出血而措手不及。

3.2 子宮切口選擇及子宮切口下胎盤的處理

子宮切口視胎盤位置而定。胎盤附著于子宮下段前壁時,進腹后往往可見下段部位血管充盈或怒張,作子宮切口時應盡可能避開,或先行血管結扎,采用子宮下段偏高縱切口或體部切口,推開胎盤邊緣后破膜,娩出胎兒。但應避免縱切口向下延伸而撕裂膀胱,更不主張撕裂胎盤而娩出胎兒,盡量保持胎盤的完整性,難以避開者從胎盤中打洞快速入宮取胎。后壁前壁胎盤可選擇子宮下段橫切口。

3.3 前置胎盤剝離面出血的處理

胎盤種植在子宮下段,甚至遮蓋宮頸內口,由于胎盤附著部位在子宮下段,此處血管和血竇極為豐富,而子宮下段平滑肌相對較少,宮頸部位主要由結締組織構成,肌纖維更少,大約占10%左右。針對子宮下段肌層薄弱,收縮力差,出血不易控制的解剖特點,摸索出以下幾點處理體會:(1)直接在子宮肌層或靜脈注射縮宮素20～30U或麥角新堿0.2～0.4mg(妊娠高血血壓疾病慎用麥角新堿)。(2)雙手按摩搓揉子宮體;(3)濕熱鹽水紗布墊持續壓迫3～5min,觀察不出血,再縫合子宮各層,恢復子宮的完全性,效果較好[6];(4)采用“0”號羊腸線“8”字縫扎開放血竇;(5)宮腔填塞紗條,從子宮底到子宮下段依次緊緊填塞,達到立即止血,術后24h經陰道取出紗條(取出紗條前后注射縮宮素10～20U);(6)如采取以上方法均不能達到止血,應立即行子宮切除術。

4 結語

我們的體會是:(1)前置胎盤剖宮產術中若胎盤剝離面出血不止,經常規應用宮縮劑,剝離面“8”字縫合止血無效時,可采用紗布宮腔填塞以止血;(2)若胎盤剝離面出血速度兇猛量大時,可先采取結扎雙側子宮動脈,減慢出血速度后再行宮腔紗布填塞;(3)術后常規應用大量宮縮劑,催產素20Uq6h.im促進子宮收縮,48h后改為常規劑量20 U Bid.im;(4)術后24h以后自陰道取出填塞的紗布時,要應用宮縮劑促進子宮收縮;(5)術后24h嚴密觀察陰道出血情況,尤其注意觀察宮底高度。在前置胎盤剖宮產術中,如發生大出血危及患者生命,經以上各種止血措施,輸血、抗休克等處理,出血仍不能控制時,應果斷決定子宮切除術,切勿拖延時間,造成失去搶救的時機。術式可根據出血部位和病員的情況來決定。

[1]顧美皎.臨床婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:120.

[2]張英,毛靜平,吳再華.前置胎盤的病因、診斷及處理探討[J].中國醫師雜志,2002:181～183.

[3]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2000.135～ 140.

[4]馮錦溪,王曉瓊.前置胎盤剖宮產術151例臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(3):159.

[5]孟凡珍.剖宮產胎盤剝離大出血的手術體會[J].實用診斷與治療雜志,2006,20(6):462～463.

[6]潘云華,陳云彩.前置胎盤46例臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(6):815.