Ⅱ型新鮮齒狀突骨折手術治療策略

王慶德 梅 偉 王春萍 王春麗

鄭州市骨科醫院脊柱Ⅰ科 鄭州 450052

齒狀突骨折占頸椎骨折的10%～15%,且隨著交通業和建筑業的發展,其發生率呈增多趨勢。根據Andson分類方法,II型齒狀突骨折屬于不穩定性骨折,保守治療有較高的骨不愈合率,繼發寰樞關節不穩,出現高位脊髓損傷,一般文獻推薦采用手術治療。前路齒狀突螺釘固定、后路C1-2關節突螺釘固定及后路樞椎椎弓根寰椎側塊釘固定,是目前常用的三種手術方式。自2004-01～2009-08,我院采用不同的手術方式治療II型齒狀突骨折23例,通過回顧分析,對II型齒狀突骨折手術方式的選擇進行總結,現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 23例均為Andson II型齒狀突骨折,其中中男21例,女2例;年齡17～75歲,平均38歲。致傷原因:交通傷16例,高空墜落傷5,重物砸傷2例。所有患者均為受傷1～14 d就診,平均4 d。所有病例均有頭枕部疼痛,頸部活動受限,其中5例伴有不完全脊髓損傷,Frankel分級C級1例,D級4例。所有病例術前均拍攝頸1、2張口位片,頸椎側位片,上頸椎CT掃描及頸椎MRI掃描檢查,根據G rauer改良的Anderson-D'A lonzo分型[1],ⅡA型6例,ⅡB型14例,ⅡC型3例。

1.2 手術方式

1.2.1 齒狀突螺釘固定:共計15例,其中ⅡA型6例,ⅡB型9例。ⅡB型病例麻醉后,均行5 kg顱骨牽引,并調整牽引方向,“C”型臂X光機透視下,骨折完全解剖復位且能保持穩定者,采用齒狀突螺釘固定。選用標準齒狀突螺釘植入技術,選擇C4-5水平行橫行切口,顯露出C2椎體下緣,經C2椎體正中前下緣,置入3.5mm齒狀突螺釘,骨折端加壓,螺釘穿透齒狀突尖皮質,保持后上呈10°～15°夾角。術后頸圍保護3個月,術后4、12、24周復查并拍攝X線片,觀察骨折愈合情況。

1.2.2 后路寰樞椎固定融合術:共計8例。ⅡB型5例,均為骨折移位≥6mm,橫韌帶斷裂、有短頸畸形或頸椎僵硬患者,ⅡC型3例。術中麻醉下,行5～10 kg顱骨牽引,采用寰樞椎側塊釘板技術,固定寰樞椎,并通過預彎連接板,通過提拉或推擠寰椎側塊的力量,使齒狀突骨折及脫位的寰樞椎復位,并取自體20～25 g松質骨,剪成細顆粒狀,覆蓋在寰樞椎后弓表面。術后頸圍保護3個月,術后1、4、12、24周復查并拍攝X線片,觀察骨折愈合情況。

2 結果

23例均獲得術后隨訪,隨訪時間8～17個月,平均13.2個月。所有病例術后頭枕部疼痛癥狀消失。15例齒狀突螺釘固定患者中,術中未發生脊髓損傷及置釘失敗病例,有1例齒狀突螺釘未在齒狀突尖部穿出,稍偏向后方,齒狀突骨折解剖復位,9個月后骨折愈合;14例患者骨折在24周內愈合,1例發生骨折端骨吸收,隨訪1年余,未見患者不適,無螺釘斷裂,目前仍在隨訪中;術后3個月后,15例患者頸椎屈曲及旋轉功能達到正常范圍。8例后路寰樞椎固定融合術患者,所有創口均I期愈合,無神經癥狀加重、椎動脈及神經根損傷、腦脊液漏、傷口感染等手術并發癥;所有骨折脫位均基本復位,頸椎旋轉活動度受限60°～75°,平均64.3°,屈曲運動無明顯受限,隨訪5個月后,均獲骨性愈合,內固定位置良好,無松動及斷釘。5例不完全脊髓損傷患者,隨訪1 a后,均獲完全改善,達Frankel E級。

3 討論

齒狀突與寰椎橫韌帶及寰椎前弓共同構成寰樞關節,保障頸椎的正常旋轉功能,頸椎過伸或過屈運動均可致齒狀突骨折。Anderson-D'A lonzo[2]按骨折部位將齒狀突骨折分為3型,其中Ⅱ型骨折為齒狀突基底部骨折,是齒狀突最常見不穩定性骨折,保守治療骨折不愈合率高,須盡早進行手術治療。但在臨床研究中發現,Anderson-D'Alonzo分型過于簡單,而且對于Ⅱ及Ⅲ型界定不清楚,對手術方式的選擇指導意義差。Grauer[1]等提出Ⅱ型骨折是指C1前弓下緣,且不累及C2上關節突的齒狀突骨折,骨折線斜向前或后方,延伸至C2椎體,只要不累及C2上關節突,也歸于Ⅱ型骨折,即使單側C2上關節突受累及,也歸于3型骨折。同時,G rauer將Ⅱ型骨折分為3個亞型:ⅡA型:非粉碎型橫行骨折,移位小于1mm,推薦使用外固定。ⅡB型:骨折線從前上斜向后下方或移位橫行骨折(移位超過1 mm)。如果骨密度良好,前路螺釘固定治療效果滿意。ⅡC:骨折線從前下斜向后上方或顯著粉碎性骨折,不適合與前路螺釘固定,后路寰樞椎融合有良好的長期效果。

在本研究中,我們對23例患者按照Grauer分型重新進行分組,ⅡA型6例,ⅡB型9例行前路單枚螺釘固定;ⅡB型5例,均為移位≥6 mm或麻醉后不易復位患者,ⅡC型3例行后路寰樞椎固定融合術,所有病例中僅有1例單枚螺釘固定,發生骨折端骨吸收,其他均在24周內達到骨性融合。ⅡA型骨折選擇halo-vest架治療,有較高的骨融合率,但存在針道感染、腦膿腫、護理困難等缺點,前路螺釘固定有創傷小、恢復快、骨折愈合率高,能較多地保留寰樞椎活動度的優點,ⅡA型骨折也可直接選擇前路螺釘固定。ⅡB型適合于前路螺釘固定,但尚需考慮年齡、骨折移位程度、橫韌帶的完整程度等多種危險因素:(1)寰椎橫韌帶完整性,是選擇合適的治療方法的重要依據[3]。橫韌帶損傷可產生齒狀突骨折愈合后,繼發寰樞關節不穩,而且橫韌帶斷裂,骨折不愈合率增加[4]。前路螺釘不能提供寰樞椎旋轉穩定性,仍需選擇后路寰樞椎融合術。(2)齒狀突移位≥6mm是影響骨折愈合的因素。齒狀突骨不連導致進行性脊髓病,由于寰樞關節不穩,造成脊髓進一步損傷的危險性[5]。為避免遲發性寰樞椎不穩和骨不愈合,一般仍需采用后路寰樞椎融合術。(3)嚴重骨質疏松、短頸畸形或頸椎強直也不適合行前路螺釘固定。ⅡC型骨折線從前下斜向后上方或顯著粉碎性骨折,前路螺釘固定不易使骨折復位,且碎骨塊嚴重影響骨折愈合,Had ley[5]等認為此類骨折僅適合行后路固定融合術。

因此,我們認為II新鮮型齒狀突骨折采用G rauer改良的Anderson-D′A lonzo進行分型,并綜合考慮影響寰樞椎不穩及骨折愈合的危險因素,選擇適當的手術方式,可顯著降低骨折不愈合率。ⅡA型、ⅡB型(骨折移位≤6 mm,橫韌帶完整、無短頸畸形或頸椎僵硬等)選擇前路螺釘固定,ⅡB型(骨折移位≥6 mm,橫韌帶斷裂、有短頸畸形或頸椎僵硬等)、ⅡC型選擇后路固定融合術。

[1] Grauer JN,Shafi B,Hilib rand AS,et al.Proposal of amodified,treatmen t-oriented classification of odontoid fractures[J].Spine J,2005,5(2):123-129.

[2] Anderson LD,D′Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg Am,1974,56(8):1 663-1 674.

[3] Sasso RC.C2 dens fractures:treatment options[J].J Spinal Disord,2001,14(5):455-463.

[4] Greene KA,Dickman CA,Marciano FF,et al.Transverse atlantal ligament disruption associated with odontoid frac-tures[J].Spine,1994,19(20):2 307-2 314.

[5] Hadley MN,Brow ner CM,Liu SS,et al.New subtype of acuteodontoid fractures(typeⅡA)[J].Neurosu rgery,1988,22(1):67-71.