神經外科護理記錄缺陷分析及對策

崔興芬 王彩華 陳桂琴

河南新鄉市中心醫院 新鄉 453000

護理記錄是患者住院期間的客觀記錄,是臨床護理、教學科研及處理醫療糾紛中的重要資料和法律依據。為了全面了解我科護理記錄質量情況,提高護理記錄書寫質量,減少因病歷缺陷引起的糾紛,質量管理小組對我科2007—2009年出院的神經外科患者病歷進行了檢查,對護理記錄中存在的缺陷進行統計分析,以探討預防護理記錄缺陷的干預對策。

1 臨床資料

1.1 資料來源 檢查2007—2009年住院的神經外科患者出院病歷368份,逐份檢查其中的護理記錄,存在缺陷236處,檢查項目包括一般患者護理記錄和神經外科特別護理記錄單。患者住院時間在3 d以上的病歷。

1.2 質控標準 按照河南《病歷書寫規范手冊》及我院護理部在此基礎上制定的《護理文書書寫細則》。

1.3 結果 在檢查的368份護理病歷中存在缺陷總計236處,其缺陷內容分類見表1。

表1 護理記錄中存在缺陷內容分類

2 缺陷原因分析

2.1 眉欄項目、頁碼、住院號填寫錯誤或漏填 究其原因是部分工作人員對工作缺乏責任感,工作不夠細心、認真,造成漏寫或填寫錯誤。

2.2 病情記錄不及時、缺乏連續性 主要表現為前一班次病人發生變化情況,后一班次沒有回應性記錄。如1例硬膜下血腫病人入院第3天,夜間8時突然出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、呼吸表淺等癥狀,當班護士客觀記錄了病情變化及處理情況,但下一班次的護士未記錄意識、呼吸、頭痛、嘔吐等情況,如果引起醫療糾紛無據可查。

2.3 護理措施內容簡單、重點不突出 表現在記錄治療多、主訴多,而護理措施少,內容簡單、重點不突出。如搶救1例顱腦外傷繼發呼吸停止的病人,護士實施了相應護理措施,在護理記錄中只記錄血氧飽和度的變化過程,但無呼吸頻率變化過程的描述。究其原因主要是神經外科危重病人多,工作繁忙,護士長期的機械作業,形成了單向思維模式,不善于思考和判斷病人的情況,使病情記錄簡單,重點不突出。

2.4 缺乏醫學術語或用簡稱 如“氣管切開”寫成“氣切”,“地塞米松”寫成“地米”等;由于年輕護士臨床經驗不足,專科知識掌握不夠。導致運用醫學術語不準確,記錄不規范。

2.5 代人簽名和不同班次出現同一個人簽名 在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉抄或補記時,出現同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況,導致原始記錄的真實性降低,一旦發生糾紛將無法解釋清楚。

2.6 醫、護記錄不相符 主要是由于醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生的[1]。其次是醫護之間缺乏必要的溝通,使同一病人醫療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚,呼之能應”而同一時間內醫療病程記錄病人“神志恍惚”。使醫護記錄產生自相矛盾,降低了病歷文書的法律效力。

2.7 涂改現象 尤其是關鍵詞的涂改,導致護理記錄失去真實性,整潔度下降。這主要是部分護理人員法律意識淡薄,自我保護意識不強[2]。一旦發生醫患糾紛,造成患方對病歷的真實性產生懷疑,將會帶來不良后果。

2.8 出院指導缺乏針對性 出院指導簡單、籠統、公式化,如出院后注意休息,避免受涼,注意飲食,按時服藥,門診隨訪等,同一病種千篇一律,缺乏針對性。

3 對策

3.1 強化法律意識,轉變記錄觀念 組織全科護理人員認真學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫規范手冊》等相關文件,增強責任心,以嚴謹的工作作風,慎獨精神對待每一份護理記錄[3],使其從思想上認識到護理記錄在醫療糾紛處理過程中的重要作用,更新知識,轉變觀念,強調用法律思維書寫護理記錄,防患于未然。

3.2 加強基礎知識和專科護理知識的培訓 加強護理人員書寫能力的培訓,提高護理文書書寫的基本功[4]。通過護理查房、個案分析、疑難病例討論等多種形式,全面提高護理人員的基礎知識和專科知識。特別是低年資護士,認真帶教,對病情重、不易觀察的病人,如意識的判斷、GCS評分、肌力的測定以及瞳孔的觀察等,及時進行床邊帶教指導。全面提高護士的業務能力、觀察能力、信息收集能力及文字表達能力,從而保證護理記錄質量[5]。

3.3 加強醫護人員交流,避免記錄不符 護士在平時工作中多與醫生進行溝通,經常巡視病房,了解病人的病情變化,發現異常,及時向醫生匯報,并觀察處理后的情況,及時記錄,發現醫生的記錄與自己的記錄不一致時,應及時找醫生予以核實,應取得一致意見,確保醫護記錄相符。

3.4 利用現有的人力資源,合理配置人員 充分利用現有的人力資源,合理排班,注意新老搭配,充分發揮高年資護士的作用,對護理記錄進行及時指導和修改[6]。

3.5 科學管理,加強各環節的質量監控

3.5.1 個人自查:要求每個人按照護理文書書寫標準進行自查,每天下班前對護理記錄檢查一遍,以保證每班每人無誤。

3.5.2 科室質控:發揮科室一級質控作用,護士長每天檢查急、危、重癥病人的護理記錄和出院病歷的質量,發現問題及時糾正并告知責任人,同時在每周科室護士會上總結反饋,避免類似問題再次發生,最大限度地把書寫問題控制在科室,保證護理記錄質量。

3.5.3 加強護理部的二級質控的指導作用:護理部有計劃組織相關護士長不定期對現有護理記錄和歸檔病歷中的危重病人的護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查,對存在問題記錄在案,將不屬于共性問題向所在科室護士長反饋,督促其及時改正,對共性問題則利用護理業務大課進行講評、糾正,提高護理記錄的書寫質量。

通過上述對策的實施,減少了護理缺陷,使神經外科護理記錄書寫質量有了很大提高。

[1]蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規范醫護耦合性行為減少醫療糾紛[J].實用護理雜志,2002,18(1):71-72.

[2]王慶珍.淺談新形勢下醫療工作對護理記錄的要求[J].護士進修雜志,2003,18,(11):986-987.

[3]張崇敏,曹桂瓊,李玲英.護理記錄中潛在的法律問題及管理對策[J].護士進修雜志,2006,21(1):36-37.

[4]張曉華.新形式下護理記錄中的問題及管理思考[J].實用護理雜志,2003,19(8):69.

[5]吳香琴.探討護理病歷中的護理記錄質量問題與對策[J].上海護理,2005,5(2):55-56.

[6]黃云娟,濮品潔,張紅芳,等.護理文書書寫中存在的法律責任問題[J].中國實用護理雜志,2005,21(6):71-72.