椎管內(nèi)腫瘤的診斷與治療體會

郭 存 李紅霞

河南南召縣人民醫(yī)院 1)骨科 2)外科 474650

椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊髓或與脊髓相連接的組織,包括神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪等組織的原發(fā)或繼發(fā)的腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見疾病,手術(shù)切除是一種有效的治療方法。我們自2002-06～2008-08采用半∕全椎板切除椎管內(nèi)腫瘤摘除9例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例,男6例,女3例;年齡42～65歲,平均47歲。腫瘤部位:頸段2例,胸段4例,腰段2例,腰骶段1例。髓外硬膜下8例,硬膜外1例并椎管內(nèi)外互通。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例病程5個月～6 a,平均10.4個月,9例病人均有病變部位以下肢體疼痛及感覺異常。疼痛最多見,有7例患者出現(xiàn)疼痛,多數(shù)為根性疼痛,少數(shù)為節(jié)段性脹痛;感覺異常次之5例,早期麻癢、蟻行感或灼燒樣感,感覺過敏或減退。5例存在不同程度的運動障礙,其中3例有肢體癱瘓征,4例出現(xiàn)病理反射,腱反射亢進3例,減弱5例,4例伴有括約肌功能障礙。術(shù)前通過X線攝片、CT及MRI掃描協(xié)助診斷。脊髓外硬膜下腫瘤大部分偏向椎管一側(cè)。

1.3 手術(shù)方法 采用局麻或連續(xù)硬膜外麻醉,患者取俯臥位,胸腹兩側(cè)及骨突部位墊軟墊,根據(jù)術(shù)前CT、M RI影像資料確定的腫瘤部位,用C型臂X機透視準確定位,以病變部位為中心取后正中切口,根據(jù)腫瘤范圍暴露相應(yīng)的椎板及切除椎板范圍,以腫瘤為中心用槍式咬骨鉗咬去相應(yīng)棘突、椎板、黃韌帶,暴露椎管后辨別硬膜囊和腫瘤的關(guān)系,選擇脊膜膨隆處縱行切開硬脊膜,保護脊髓和神經(jīng)根,用神經(jīng)剝離器小心輕柔分離腫瘤,力爭徹底、完整取出腫瘤。生理鹽水沖洗,縫合硬脊膜。硬膜外腫瘤無需切開硬膜囊,僅神經(jīng)剝離器分離粘連,將其取出。沖洗切口,椎管旁常規(guī)置管閉式引流,再依次逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預防性抗菌素應(yīng)用,常規(guī)給予脫水劑、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物,絕對臥床3個月,觀察術(shù)后癥狀、體征等變化,了解感覺運動和括約肌功能恢復情況。術(shù)后3個月、6個月、1 a復查影像學資料,了解病變部位脊柱穩(wěn)定性和脊柱脊髓情況。

2 結(jié)果

本組9例瘤體切除完整,無脊髓及神經(jīng)根損傷和術(shù)后血腫壓迫等并發(fā)癥。手術(shù)時間50～90 m in,平均70 min。術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)體位改變和局部壓迫治療3～7 d腦脊液漏消失,1例復發(fā)。切口均一期愈合。病理檢驗:神經(jīng)鞘瘤3例,囊腫2例,脊膜瘤1例,脂肪瘤1例,神經(jīng)纖維瘤1例,神經(jīng)纖維肉瘤1例。術(shù)后隨訪6個月～2 a,平均13個月,術(shù)前運動障礙、感覺障礙及疼痛術(shù)后均得到不同程度改善。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一,椎管內(nèi)腫瘤多起病隱匿,癥狀不典型,診斷比較困難,誤診率及漏診率較高[1],早診斷、早治療是減輕患者痛苦,減少功能損失的最好辦法。尤其髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性,一旦定位診斷明確,應(yīng)盡早手術(shù)切除,多能恢復健康。

3.1 椎管內(nèi)腫瘤的鑒別 椎管內(nèi)腫瘤無論是髓內(nèi)、外,或是硬脊膜內(nèi)、外的腫瘤,都有其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。髓內(nèi)腫瘤首發(fā)癥狀多為肢體麻木無力,感覺障礙多從上向下發(fā)展,呈節(jié)段性,有感覺分離,存在節(jié)段性感覺障礙。運動障礙以下運動神經(jīng)元癥狀明顯,廣泛肌萎縮,錐體束征出現(xiàn)晚且不顯著。脊髓半切征髓少見或不明確。髓外腫瘤多為根性痛且有定位意義,疼痛于夜間或臥床時加重,可能為硬膜外靜脈叢充盈增加所致;錐體束征出現(xiàn)早且顯著;感覺障礙多自下而上發(fā)展,相繼出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀、大小便功能障礙。椎管內(nèi)腫瘤需要和頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱結(jié)核、脊髓炎、脊髓變性疾等[2]在影像學上的鑒別,M RI已成為椎管內(nèi)腫瘤診斷的理想方法。MRI不僅能清楚的顯示椎管內(nèi)腫瘤的位置、大小、范圍、有無水腫、出血、鈣化、囊性變、空洞等改變,還可對腫瘤的性質(zhì)作出初步診斷。

3.2 手術(shù)注意事項 硬脊膜外的腫瘤及髓外硬脊膜下腫瘤邊界清楚者可做到完全切除。(1)術(shù)前使用C型臂X線機精確定位。(2)術(shù)中操作輕柔,減壓充分,切勿損傷脊髓,尤其在頸胸段腫瘤時,處理脊髓側(cè)面或前方的瘤體時,椎板減壓要足夠,寧可多犧牲骨結(jié)構(gòu),以便充分暴露瘤體,減少在切除腫瘤過程中造成的脊髓損傷[3],要合理應(yīng)用器械,減少誤傷[4]。(3)腫瘤偏向并局限一側(cè),并且與周圍組織界限清晰的可行半側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)切除,保留了棘上韌帶、肌肉、棘突和另一側(cè)椎板,對脊柱穩(wěn)定性影響小[5]。胸腰椎椎管內(nèi)腫瘤必需擴大切除范圍,行全椎板切除術(shù)的同時重建脊柱穩(wěn)定性可行椎弓根內(nèi)固定或植骨融合,增加脊椎的穩(wěn)定性。(4)對手術(shù)時間過長,或手術(shù)可能損傷脊髓者給予甲基強的松龍沖擊治療。

總之,對于椎管內(nèi)腫瘤病例要早診斷、早治療,便于切除腫瘤,利于神經(jīng)功能恢復。對于腫瘤切除過程中破壞關(guān)節(jié)突過多影響脊柱穩(wěn)定性時,給予內(nèi)固定并植骨恢復脊柱穩(wěn)定性。

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