額葉腦挫裂傷80例診治分析

王志軍 張慧娜

河南長葛市華健醫院神經外科 長葛 461500

顱腦損傷居全身創傷發生率第二位,其中額葉腦挫裂傷較為常見,但對額葉腦挫裂傷的手術指征尚未有統一標準,本文根據近9 a積累的80例額葉腦挫裂傷患者診治過程,探討額葉腦挫裂傷的治療及對患者預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2000-05～2009-05共80例額葉腦挫裂傷病人的臨床治療資料做回顧性分析,其中男60例,女20例,其中交通事故傷60例,高處墜落傷13例,余 7例為暴力打擊傷。年齡2～15歲8例,16～45歲40例,46～60歲 20例,60歲以上12例,平均年齡45歲。著力部位:枕部 60例,額部14例,其他部位6例;左側18例,右側 25例,雙側 37例。傷后至入院時間1～4 h,傷后至手術時間 4～12 h。癥狀:傷后出現昏迷 30例,原發性昏迷11例,繼發性 19例。有頭痛、頭暈、記憶力減退等23例,傷后及治療過程中出現精神癥狀(主要是煩躁61例),癲發作8例。入院是GCS評分:13～15分25例,9～12分15例,6～8分33例,≤5分7例。單側手術28例,雙側手術18例。

1.2 輔助檢查 80例患者CT檢查均有腦挫裂傷的影像表現。其中額底腦挫裂傷64例,占位效應明顯62例,雙側損傷者37例,鞍上池和環池變窄、消失14例。單側血腫量≥30mL且占位效應明顯者28例;單側血腫量＜30mL者43例;挫傷灶在傷后24 h后有明顯水腫表現者55例。36例患者治療中動態復查CT顯示血腫量增加不明顯而水腫范圍進行性擴大,側腦室額角受壓明顯。

1.3 治療結果 本組病例治療后存活73例,隨訪6個月～3 a,平均 11個月。按GOS評分:良好67例,中度殘疾3例,重度殘疾3例,死亡7例。

2 討論

額葉腦挫裂傷雖然臨床常見,但創傷嚴重性較其他部位有“潛在發展”的特點,尤其是后枕部著力減速傷病人,當其血腫量少且位于啞區,患者早期意識障礙輕,神經系統定位體征不明顯,患者及家屬不能接受手術,往往給予保守治療。顱底的特殊骨質結構使得挫裂傷后腦組織與周邊水腫區共同形成占位效應,單純血腫量不能準確反映占位程度,保守治療只能使病情得到暫時緩解。隨著局部水腫的擴大或血腫量增加,部分患者病情會突然加重,甚至發生腦疝或呼吸驟停。本組中1例患者突然出現呼吸驟停搶救無效死亡。因此,確定手術指征極為重要,意識和顱內壓是決定手術的重要指標。我們認為以下情況可作為手術的參考指標:(1)傷后神志清醒,逐漸出現意識障礙且呈進行性加深。(2)傷后有意識障礙,意識障礙程度呈漸進性加重的。(3)單側挫裂傷,優勢半球血腫量≥30mL且占位效應明顯者。(4)雙側腦挫裂傷,環池、鞍上池閉塞,腦室系統受壓,中線結構可不移位。我們認為額葉前部,尤其是額極是非重要功能區,切除后對患者生活質量影響較小。腦挫裂傷的患者手術指征可適度放寬,對保守治療的患者要有充分的思想準備,嚴密觀察,定期復查頭顱CT以了解顱內水腫的情況、程度,中線及腦室受壓程度。結合患者癥狀,必要時及時手術,以免耽誤手術時機,造成嚴重后果。

從受傷年齡組分析,16～45歲年齡組患者數量較多,考慮可能與此階段人群外出活動頻率較高,范圍廣泛有關,傷情較重者所占比例大,并發癥發生率較高,但患者預后良好率高,考慮與患者年輕,機體抵抗力、修復能力強有關。此年齡段患者應加強圍手術期管理,減少各種并發癥的發生,以利于患者康復。60歲以上人群并發癥發生率高,與老年人免疫力低下、修復能力差有關,此組患者易出現各種并發癥,導致臟器功能衰竭,甚至死亡,所以對老年患者,對呼吸道的管理更為重要,尤其是氣管切開后要定期做痰細菌培養及藥敏試驗,一旦出現肺部感染,及時選擇有效抗生素,以免喪失最佳治療時機,同時加強氣道濕化,勤吸痰、拍背,以保持呼吸道通暢,應用脫水藥物時應注意監測患者腎功能,可每天監測一次,發現問題及時處理。另外,顱腦損傷患者中,交通事故較多,男性較女性多,年齡以15～46歲最多。隨著現代交通的發展,車禍有增無減,加強安全教育,減少創傷發生率是全社會和醫學界共同的責任。

[1]張震軍,張春陽,蘇里.額葉腦挫裂傷治療體會[J].中華神經外科雜志,2008,4:270.