微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血病人的護(hù)理

王 婧

河南鄲城縣人民醫(yī)院 鄲城 477150

高血壓腦出血起病急、預(yù)后差,致死率和致殘率高,內(nèi)科保守治療病死率高達(dá)50%～60%[1]。近年來,采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫定位準(zhǔn)確,操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,安全性高,不受年齡和重要臟器功能限制的一種微創(chuàng)新技術(shù)[2]。其基本原理是在CT準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上,應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行顱內(nèi)血腫碎吸引流,清除血腫。我院2007-03～2010-03對(duì)100例高血壓腦出血病人實(shí)施了此項(xiàng)手術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例病人均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為腦出血,其中男64例,女36例;年齡 26～80歲;出血位于基底節(jié)的有68例,丘腦5例,腦葉出血20例,小腦出血3例,慢性硬膜下血腫2例,腦室出血2例。CT檢查出血量在20～30mL 24例,30～60mL 58例,60～100mL 12例,＞100mL 6例。

1.2 方法 在局麻下選擇長(zhǎng)度合適的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下進(jìn)行穿刺,在穿透顱骨、硬腦膜后拔出鉆頭,置入鈍頭針芯進(jìn)行血腫穿刺,進(jìn)入血腫后拔出針芯,接引流管后擰緊蓋帽,進(jìn)行抽吸及沖洗,先輕輕抽吸血腫周圍未凝固血液,后沖洗半凝固血腫,在此過程中感到血腫腔內(nèi)為負(fù)壓狀態(tài)時(shí),及時(shí)注入適量冰生理鹽水后再抽吸,等量置換出液態(tài)和半固態(tài)血液。沖洗血腫腔后,注入適量的生理鹽水加尿激酶。尿激酶是一種纖溶酶激活物,有較強(qiáng)的溶解血塊作用,還可以清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用,無抗原性及毒性,小劑量應(yīng)用短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到分解凝塊的作用[3]。夾管4 h后開放引流,接無菌引流袋,用無菌敷料包扎固定。密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)與血壓、脈搏、瞳孔、呼吸、體溫的變化及肢體活動(dòng)情況,給予氧氣吸入,心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,及時(shí)準(zhǔn)確記錄積血量、性質(zhì)、顏色。對(duì)煩躁不安者,可給予鎮(zhèn)靜劑,意識(shí)不清者保持呼吸道通暢。

2 結(jié)果

100例病人,4例術(shù)后2～3 d好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院;死亡3例(再次發(fā)生腦出血);其余93例經(jīng)引流,積極救治及嚴(yán)密細(xì)致的術(shù)后護(hù)理,功能鍛煉后病情穩(wěn)定出院,住院4～26 d。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:術(shù)前應(yīng)了解病人的一般病史,掌握病人家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等情況。針對(duì)清醒病人,護(hù)士應(yīng)耐心做好解釋工作,介紹微創(chuàng)治療腦出血的相關(guān)知識(shí),說明微創(chuàng)手術(shù)的目的和意義以及手術(shù)時(shí)間的遲早與預(yù)后的關(guān)系。介紹典型病例的治療效果,消除病人的恐懼心理。昏迷病人應(yīng)做好家屬的工作,對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥向家屬說明,讓他們對(duì)病情有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí),以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:病人入院后及時(shí)完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及CT掃描,常規(guī)頭部備皮,備好用物,簽署術(shù)前同意書,備齊搶救藥品和設(shè)備。

3.1.3 保持呼吸道通暢:重視昏迷病人呼吸道管理,保持呼吸道通暢,抬高床頭15°～30°,頭偏向一側(cè),利于口腔分泌物及嘔吐物引流,當(dāng)病人有痰或口中有分泌物、嘔吐物時(shí)及時(shí)清除,防止舌后墜阻塞呼吸道以及誤吸[4]。建立和保持靜脈通道,以保證輸液通暢,給予氧氣吸入、留置尿管,防止尿潴留引起躁動(dòng)致再出血,并備好氣管插管和呼吸機(jī)等搶救設(shè)備,做好心電、血壓、氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 :密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況。術(shù)后24 h內(nèi)使用多功能監(jiān)護(hù)儀15～30min觀察一次,待病情穩(wěn)定后改為1～2 h觀察一次。血壓控制在140～150/90～100mmHg(1kPa=7.5mmHg),盡量保持相對(duì)穩(wěn)定,尤其是術(shù)前血壓較高者,術(shù)后控制高血壓是預(yù)防再出血的重要措施,但血壓下降不宜過快過低,以免造成血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫。凡是意識(shí)障礙加重,雙側(cè)瞳孔不等大,術(shù)后血壓再度升高等均提示再出血及腦疝發(fā)生的可能。對(duì)于高熱病人可采取冰帽、冰枕等物理降溫,降低腦細(xì)胞代謝和耗氧量從而保護(hù)腦組織。同時(shí)觀察引流液量、色、性質(zhì)并及時(shí)記錄,術(shù)后引流袋內(nèi)血液顏色一般呈淡紅色,如引流管內(nèi)有新鮮血液流出,要考慮再出血的可能;如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體,要考慮引流腦脊液的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)采取相應(yīng)措施。

3.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持床單平整、清潔、干燥,定時(shí)幫助病人翻身,皮膚受壓部位進(jìn)行局部按摩,促進(jìn)血液循環(huán);另外還可采用氣墊床、墊氣圈等方法,防止皮膚受損發(fā)生壓瘡。進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d,觀察口腔黏膜的變化,口唇干裂者涂石蠟油。對(duì)尿潴留或尿失禁者留置尿管,每日更換引流袋,每周更換尿管,注意尿袋勿高于病人身體,夾管定時(shí)開放,防止失意性膀胱。便秘者可給予藥物和低壓灌腸。

3.2.3 呼吸道管理:病人平臥,頭部抬高 15°～30°并保持頭偏向一側(cè),防止誤吸。備好吸痰器,痰液黏稠者給予霧化吸入,及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物,正確吸痰,吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,為防止高血壓病人顱內(nèi)壓升高,每次吸痰時(shí)間不超過15 s。對(duì)出血量大,病情較重且痰多黏稠者及時(shí)行氣管切開,嚴(yán)格按氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

3.2.4 微創(chuàng)引流管的護(hù)理:引流管接無菌引流袋,并固定床旁,引流袋位置應(yīng)低于引流口處,保持引流管通暢,并記錄引流量及引流顏色。協(xié)助醫(yī)生做好引流管的沖洗,沖洗時(shí)嚴(yán)格無菌操作,動(dòng)作輕穩(wěn),沖洗過程中注意進(jìn)出量平衡。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)關(guān)閉與開放引流管。術(shù)后3～7 d行CT復(fù)查,此時(shí)的引流量應(yīng)與CT量大致相等,如引流量與CT報(bào)告量不符,應(yīng)考慮穿刺部位、穿刺針型號(hào)以及進(jìn)針角度是否合適,若引流量超過CT報(bào)告量,且顏色鮮紅,病人表現(xiàn)煩躁不安,瞳孔散大不對(duì)稱,說明有活動(dòng)性出血[5],及時(shí)通知醫(yī)生處理。同時(shí)保持頭部敷料清潔干燥,穿刺部位每天更換敷料及引流袋,若有污染及時(shí)更換,更換引流袋前后用碘伏消毒引流管接頭,更換時(shí)夾閉引流管,防止氣體進(jìn)入顱內(nèi)。翻身及護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,避免牽拉引流管,以防引流管受壓、扭曲及拔出脫落,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.2.5 消化道出血的防治:消化道出血是腦出血病人常見的并發(fā)癥,可造成病人死亡。嚴(yán)密觀察病人嘔吐物、大便顏色及全身情況。一般術(shù)后第1天可用H2受體阻滯劑,如奧美拉唑,忌用激素。術(shù)后第2天,如腸鳴音正常可喂流質(zhì),定時(shí)回抽胃液,觀察有無消化道出血。另外要合理調(diào)整抗生素的應(yīng)用和保持呼吸道通暢以降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)防止胃部應(yīng)激性潰瘍出血,尤其曾有潰瘍病史者更易發(fā)生[6]。對(duì)已有消化道出血者則應(yīng)停止鼻飼,以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃止血,必要時(shí)適量輸血防止失血性休克。

3.3 康復(fù)護(hù)理 病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化,48 h后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[7],早期康復(fù)訓(xùn)練必須與臨床治療同步進(jìn)行,不宜錯(cuò)過康復(fù)的最佳時(shí)間。早期肢體功能的恢復(fù)以功能位的擺放和被動(dòng)活動(dòng)為主,恢復(fù)期提倡主動(dòng)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)病人一些運(yùn)動(dòng)的技巧和方法,提高自立能力。語言康復(fù)采取語言、手勢(shì)、配合實(shí)物或圖像相結(jié)合,通過反復(fù)刺激,鼓勵(lì)病人開口說話,多與病人交談,穩(wěn)定其情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,盡早恢復(fù)術(shù)前的生活環(huán)境。總之,在高血壓腦出血病人中,根據(jù)病情發(fā)展要及時(shí)盡可能的利用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在既要清除血腫,減低顱內(nèi)壓的同時(shí),又能降低開顱術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn),充分的術(shù)前準(zhǔn)備,完整的治療方案,嚴(yán)密細(xì)致的術(shù)后護(hù)理,早期的康復(fù)訓(xùn)練能最大限度地提高治愈率,減少病死率和致殘率,提高病人的生活質(zhì)量。

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[2]張蕊芳.急性腦出血病人的心理干預(yù)[J].家庭護(hù)士,2008,6(3B):700.

[3]胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:152-154.

[4]魏瑞麗.62例腦出血昏迷病人的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(2):封二.

[5]魏金枝.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療急性腦出血的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(6):148-149.

[6]蔡麗,劉彥書,牛伏云,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的觀察與護(hù)理[J].河南實(shí)用神經(jīng)雜志,2004,7(1):10-11.

[7]胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:264.