13例蛛網膜下腔出血行腰大池引流術的護理體會

任瑞紅 孟秀艷

山東壽光市人民醫院神經科 壽光 262700

顱內蛛網膜下腔出血常見病因有高血壓、腦出血、動脈瘤破裂出血和外傷性出血等。血性腦脊液一是可以致患者頭痛、高熱以及腦膜刺激征;二是可以導致腦積水,此外,還可致腦血管痙攣引起嚴重的繼發性腦損害。以往臨床上采用間隔腰穿放血性腦脊液或腦室外引流術,治療蛛網膜下腔出血。我科自2006-03開展腰大池引流術治療,可在短時間內降低顱內壓,改善臨床癥狀,減輕病人痛苦,取得良好效果。現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取自2006-03～2009-08在我科住院的蛛網膜下腔出血患者 13例,男8例,女 5例,年齡 38～72歲,平均45歲。自發性出血4例,外傷性出血9例,頭顱CT均提示蛛網膜下腔出血,臨床癥狀有頭痛、嘔吐、昏迷、精神癥狀、尿失禁以及腦膜刺激征,瞳孔不等大等體征,腰穿呈血性腦脊液,其中意識障礙5例。13例患者術后全部治愈出院。

1.2 置管方法 病人取側臥位,頭和雙下肢屈曲,盡量靠近胸部,以充分暴露椎間隙。在腰3～4或腰4～5椎體間,用硬脊膜外穿刺針行穿刺術,見腦脊液流出后,將直徑1 mm的細塑料管推入腰椎管蛛網膜下腔內4～6cm,觀察管內腦脊液呈流通狀態后,在穿刺局部縫一針,用敷貼、膠布包扎穿刺處并沿脊柱方向固定引流導管,外接一次性引流袋即可。

2 臨床護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:由于腰大池引流為有創操作,患者往往有恐懼、焦慮心理,護士應向病人及家屬說明治療的目的及重要性,以及講明在手術過程中可能發生的不良反應,取得患者及家屬的配合及支持,保證手術順利進行。

2.1.2 術前用藥:術前 30min快速靜滴 20%甘露醇125～250mL降低顱內壓,以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發腦疝形成。病人躁動者應給予約束帶保護,遵醫囑使用鎮靜劑,同時常規預備安定及脫水藥物以便術中急用。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密監測生命體征:認真觀察和具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。測量呼吸、血壓是術中護理的重點,如病人出現雙側瞳孔不等大或同時縮小,對光反射遲鈍或消失,意識不清,呼吸不規則等癥狀時,提示腦疝形成,應立即停止操作,報告主管醫生,配合醫生采取相應搶救措施。

2.2.2 術中注重事項:嚴格無菌操作,囑病人勿亂動。對于意識障礙的患者,護士應固定其體位。腰大池引流時動作要輕柔、熟練,放腦脊液速度要慢,以免顱內壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動過大誘發腦疝形成。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察病情變化:病人絕對臥床休息,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化,及早發現腦疝形成的先兆。正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛:顱內低壓綜合征頭痛的特點是,在抬高床頭或坐立時,頭痛加重,給予放低床頭及減慢引流速度的處理,頭痛得到緩解[1];顱內高壓引起的頭痛較劇烈,有噴射性嘔吐,腦膜刺激征陽性。對意識清楚的病人詢問其頭痛癥狀是否減輕。

2.3.2 腦脊液的觀察:腦脊液由腦內脈絡叢生成,每日量400～500mL。引流袋的位置應固定于低出病人頭部15～20cm為宜[1],不可過高或過低。每日引流量以200～400mL為宜[2]。引流袋應置于床邊,根據病人的癥狀及顱內壓高低調整引流袋高度,以防腦脊液引流過多或引流不暢。同時觀察引流液的性狀,蛛網膜下腔出血時引流液為淺紅色,如出現大量鮮紅色的引流液提示有再出血,應立即報告醫生。

2.3.3 引流管的護理:護理中注意導管走行,確認引流管有無扭曲、受壓、閉塞、脫落,嚴格控制流速,防止牽拉及誤拔引流管。病人宜取側臥位,對躁動者加以制動,適當給予鎮靜劑。若引流不暢時,可在嚴格無菌操作技術下,戴無菌手套活動引流管、硬膜外導管或用少量生理鹽水沖洗,切不可將硬膜外導管拔出,如沖洗后仍不通,則撥除引流管48 h后換另一腰椎間隙重新置管[3]。

2.3.4 預防感染:由于在持續引流時,顱腔在一定程度上與外界相通,增加感染的機會,因此在護理上應采取措施預防顱內感染。患者單人單間,減少室內人員流動,限制探視,病室用紫外線消毒1次/d;置管部位的敷料保持清潔干燥;嚴格無菌操作,同時應用抗生素;搬動病人時先夾閉開關再搬動,防止引流液逆流;定期查腦脊液,糖、蛋白、細胞計數或送細菌培養,以便及時發現并治療顱內感染。

2.3.5 及時拔管:拔管時間一般為3～7 d。當腦脊液色澤清亮,蛋白含量、細胞計數正常時,應及時拔除引流管。拔管后應繼續觀察生命體征。

3 體會

蛛網膜下腔出血行腰大池引流術是近年來新開展的最有效的治療方法,它是在原有多次腰穿大量腦脊液置換的基礎上發展起來的。它克服了因多次腰穿給患者帶來的痛苦,也降低了顱內感染的機會和大量腦脊液置換可能帶來的腦疝形成。腰大池引流有助于清除蛛網膜下腔積血,可有效預防腦血管痙攣的發生,促進腦脊液循環。13例蛛網膜下腔出血患者經持續腰大池引流治療后,癥狀逐步改善,治療周期明顯縮短。該治療方法操作簡單,便于掌握,療效確切,整個過程均在床邊進行,值得基層醫院推廣。在護理工作中,加強腰大池引流的護理,如加強健康宣教,取得患者配合,做好基礎護理,注意引流管清潔保護,嚴密觀察及合理護理,對于減少并發癥是必要的,能保證在神經外科應用持續腰大池引流取得成功。

[1]陳茂君,王春芝,王睿.神經外科病人行持續腰穿外引流的護理[J].中華護理雜志,2001,35(9):537-538.

[2]高飛,趙新亮,田宏成.急性難治性硬膜下積液應用持續腰大池引流的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(4):64-65.

[3]金錦華.腰穿置管持續引流治療蛛網膜下腔出血的觀察與護理[J].吉林醫學,2007,28(10):234-235.