局部軟組織感染并發全身炎癥反應綜合征患兒的護理

田風娥

河南濮陽市人民醫院小兒科 濮陽 457000

我科 PICU2007-12～2009-12,共收治32例組織感染并發全身炎癥反應綜合征患兒,經醫護配合及時搶救,綜合護理,取得滿意效果。現報告如下。

1 臨床資料

2007-12～2009-12,我科PICU共收治局部軟組織感染并發全身炎癥反應綜合征患兒32例,男23例,女9例,死亡8例,月齡1～6個月 11例,7～12月12例,1～3歲 9例,住院最長52 d,最短3 d,平均住院 15.7 d。1 d內死亡及資料不全的除外。

1.1 典型病例介紹 患兒杜某,男,4個月,以發熱3 d,精神差、納差1 d于2008-08-17晚22時急診入院。體質量7kg,T37.4℃,P125次/min,R31次/min,BP70/48mmHg,血常規:WBC 3.4×109個/L,RBC 3.31×1012個/L,PLT 131×109個/L。余未見異常。6 h后出現精神萎靡,左側腮腺區及頜下、會陰部、陰囊明顯腫脹,皮膚顏色呈暗紅色,T38.8℃,P210次/min,R70次/min,急查血常規:WBC20×109/L,PT23.8 s,凝血酶時間 43.2s,纖維蛋白原降解產物(+),PLT30×109/L余基本正常。診斷:局部組織感染并發全身炎癥反應綜合征、心功能不全、DIC、MODS。予以迅速擴容、甲強龍沖擊、肝素、丙種求蛋白、亞胺培南、多巴胺、洗滌紅細胞、血漿、血小板輸入等搶救治療,嚴密監測出、凝血功能,呼吸、環循及全身情況。因頸部腫脹、呼吸困難予以氣管插管,呼吸機支持呼吸。入院48 h后腫脹達整個頸部、顏面、頭部,會陰部、雙臀、陰囊似鴨梨樣水囊,腫脹面積約占全身面積13%,所有腫脹部位的皮膚發紺或程暗紫色,表面有大小不等的水泡并逐漸破潰,露出顏色深淺不等的壞死組織,并逐漸液化、化膿、壞死。經外科多次清創換藥,綜合護理,潰爛面積逐漸縮小,部分干燥結痂 。2009-09-04,患兒全身情況好轉,行結痂及壞死組織清創術。住院52 d痊愈出院。出院時左頜下留有10cm ×8cm×6cm,會陰處有8cm×6cm的斑痕,無任何后遺癥。

1.2 搶救配合 全身反應炎癥綜合征(SIRS)是機體對各種刺激的失控反應,一旦觸發則可發生瀑布似的連鎖反應,繼續發展可致死亡[1]。因此護士必須具備敏銳的觀察力和較強的專業素質,洞察潛在問題,提前做好搶救準備工作。患兒入院后護士通過望、聞、問、切,并同醫生結合對病情迅速做出評估,一旦考慮為SIDS或MODS,迅速實施搶救措施(至少有3人參與搶救):(1)迅速將患兒置于舒適便于操作的體位。(2)吸痰、吸氧,備好呼吸機和氣管插管用品。(3)心電監護儀監測生命體征、BP、SpO2。(4)迅速建立2～3條靜脈通路,并遵醫囑用藥、采集各種標本,如:血氣分析、電解質及出、凝血功能等。(5)有腹脹、消化道出血者洗胃和胃腸減壓。(6)有休克表現的置尿管監測尿量。(7)高熱者頭部冰帽降溫,四肢末梢熱水袋保暖。

2 繼續生命支持保護重要器官功能

2.1 呼吸系統的管理 保持呼吸道通暢,及時清除口、鼻、咽部分泌物,翻身、拍背、吸痰。痰多黏稠的患兒應霧化后吸痰。機械通氣者尤其重要。呼吸道的管理是機械通氣護理的重點[2]。要加強氣道濕化,防止痰液干結,有肺出血時,應盡量用密閉式吸痰管和減少吸痰次數,并在吸痰前后給較高濃度的氧氣吸入,吸痰過程中密切觀察患兒胸廓起伏情況、血氧飽和度和心率的變化,記錄痰量、性質,嚴防脫管。

2.2 循環、泌尿系統管理 保持患兒安靜,煩躁不安者遵醫囑給以鎮靜劑。心電監護儀監測心率(律)、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化,注意觀察神志、面色、皮膚的溫度、濕度及肢端色澤、皮膚有無瘀血點、斑等DIC早期表現。準確記錄出入液量,輸入液體用微量泵根據醫囑及病情泵入。MODS患兒留置尿管記錄每小時尿量和性質,監測尿常規、尿素氮、肌肝。發現異常及時報告醫生。

2.3 營養支持 大面積組織感染壞死并發SIRS患兒,能量消耗大量增多,易發生代謝紊亂。我們根據患兒消化功能及病情,分別予以腸外營養和腸內營養。有消化道出血的暫禁食,給腸外營養,根據患兒體質量計算各種營養素和液量,以滿足機體代謝需要。對昏迷、呼吸機支持呼吸不能進食者給鼻飼配方奶,奶量由少到多,并注意觀察有無嘔吐、腹脹、消化不良等。危重患兒并予以紅細胞、血漿和丙種求蛋白輸入。本組例1患兒,在病重期間共輸血漿5次、血小板3次、紅細胞2次、丙種球蛋白連輸5 d,其他患兒也都有不同量、次的輸入。根據血氣、電解質結果調整液體質和量,維持內環境的穩定。

2.4 加強基礎護理 室內環境溫度保持在24℃～26℃,相對濕度50%～60%,定時開窗通風,對空氣進行消毒凈化,保持室內空氣符合2類環境要求。保持口腔清潔,口腔護理2次/d,口唇干燥者涂石蠟油,用抗生素時間較長的危重兒,用3%的碳酸氫鈉口腔護理3次/d,預防鵝口瘡的發生。眼部護理,昏迷雙眼不能閉合者,眼膏點眼后用生理鹽水濕紗布遮蓋以防角膜受損。皮膚護理,保持衣服、床單、尿布平整、清潔、干燥,經常更換體位,每天洗澡或床上擦浴后觀察患兒全身皮膚情況,必要時按摩受壓部位。

3 局部組織感染的護理

本組32例患兒除上述2例較嚴重外,其余患兒都有不同程度不同部位的軟組織感染(紅腫、起水泡、化膿)。我們根據不同的情況予以不同的處理,早期較輕的,局部抬高保持干燥,避免受壓,水泡局部消毒后,用注射器抽出泡內的液體,并保護表皮不被擦脫,紅外線照射20min/次,6 h/次。在全身用藥的情況下,一般3～14 d痊愈。較重的患兒,裸體放于紅外線輻射臺上,較大的潰爛面每天換藥1～2次,換藥后用大青葉藥液浸泡無菌紗布敷于潰爛面上,被分泌物污染時隨時更換,保持創面清潔,防止交叉感染。切開引流的保持引流通暢和局部的清潔干燥。適當約束患兒四肢,以免抓、擦傷潰爛面。根據患兒體溫調整輻射臺溫度避免受涼。

4 討論

兒科危重病患兒SIRS的發病率較高,國外報道PICU中的發生率為19.2%～61.8%,國內為報道71.3%。引起SIRS原發病多種多樣,有局部組織感染者要高度重視,精心有效的觀察、護理,將有助于早期診斷,及時采取有效措施,將器官損害控制在早期的可逆階段,有效地控制多器官功能障礙向多器官功能衰竭發展,從而降低病死率,減少后遺癥和并發癥。

[1]耿榮.小兒全身炎癥反應綜和征[J].國外醫學護理學分冊,1997,24:238-239.

[2]李愛玲.頸脊髓損傷致呼吸衰竭患者機械通氣的護理[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(6):61.