護理程序在顱內靜脈竇血栓形成合并腦出血、繼發癲病人的應用

辛志芳 劉 琳

河南焦作市第二人民醫院 焦作 454100

顱內靜脈竇血栓形成(cerebralvenous sinus thrombosis,CVST)是缺血性腦血管病的一種少見類型,是一種靜脈阻塞性腦血管病約占腦血栓形成的3.5%[1]。臨床表現復雜多樣,病情危重,其病死率極高,是神經科難治病之一,對重癥CVST患者治療效果往往不佳,病死率仍可高達50%[2-3]。我科于2009-06收治1例顱內靜脈竇血栓形成合并腦出血、繼發癲病人(經DSA確診),通過實施整體護理,運用一定的護理程序,制定相應的護理目標、護理措施進行整體的、連續的、系統的人性化護理,有效預防了并發癥的發生,提高了治療效果。

1 臨床資料

患者男,29歲,以頭暈、陣發性四肢抽搐,左上、下肢力弱6 d為主訴入院?；颊? d前無明顯原因出現頭暈,繼之蹲坐在地上,四肢抽搐,口吐白沫,呼吸困難,不省人事,持續2～3m in癥狀緩解,在當地醫院查頭顱CT示:腦出血。按腦出血繼發癲治療,效果差而轉入我科室。體檢:T 37℃,P 90次/m in,R 19次/min,BP 120/70mmHg(1kPa=7.5mm-Hg),神志呈朦朧狀,雙側瞳孔等大等園,直徑約2.5 mm,對光反射靈敏,言語清晰,呼吸平穩,訴頭痛、無惡心,左側上肢肌力3級,左側下肢肌力4級弱,腱反射++,病理征陽性,大、小便可自控。既往身體健康,無高血壓、糖尿病、肝炎、結核史。入院后查頭顱CT示:右側顳頂葉腦出血約15m L,腦脊液壓力270mmH2O,全腦血管造影顯示上矢狀竇、右側橫竇血栓形成。經脫水、降顱壓、控制并發癥、抗癲、抗凝、活血化瘀等治療痊愈出院。

2 護理程序

2.1 護理評估 護理評估在滿足病人個體需求、維護病人舒適、安全方面占有重要地位,因此護理評估是護理程序的關鍵步驟。[4]從患者入院時起,主管護士即對患者進行全面評估,并對取得的資料進行分類、分析、歸納、整理。

2.2 護理診斷 根據評估資料,結合病人情況提出如下護理診斷:(1)恐懼、焦慮:與擔心疾病治療、預后及對家人、工作、經濟帶來影響有關;(2)知識缺乏:與缺乏腦出血、顱內靜脈竇血栓形成治療的知識,對新的檢查治療缺乏了解有關;(3)自我形象紊亂:與患病后生活不能自理有關;(4)潛在并發癥:腦部再出血、腦疝、水電解質紊亂、有感染的危險、肢體廢用綜合征等;(5)舒適的改變:頭痛與高顱壓有關;(6)介入術后并發癥;(7)軀體移動障礙、生活自理缺陷:與左側肢體肌力下降有關;(8)有受傷的危險:與突然意識喪失,抽搐有關。

2.3 護理目標 (1)患者了解腦出血、顱內靜脈竇血栓形成治療的知識,對介入檢查等有一定的認識,情緒穩定能積極配合治療,能正確對待疾病,注意完善自我形象,其生活需要得到滿足,能夠接受家屬及醫務人員的生活幫助;(2)患者能識別引起頭痛感的原因或加重頭痛的原因,主訴頭痛緩解;(3)患者不發生出血,及時發現出血先兆,無腦疝、感染等及介入術后并發癥的發生;(4)患者肢體肌力、功能逐漸恢復,無不良運動模式;(5)無受傷的發生。

2.4 護理措施

2.4.1 心理護理:該病人為年輕男性,突然起病,家庭經濟拮據,自身為家庭主要支柱,且對該病缺乏足夠的了解,擔心預后等。表現為恐懼、焦慮等。針對此種情況,詳細收集病人資料,包括家庭環境、工作及文化程度等,與病人多交流溝通,給予安慰、鼓勵,并向其提供有關的治療、護理信息,使其焦慮和恐懼心理,穩定情緒樹立戰勝疾病的信心,積極配合醫療。同時做好家屬的心理干預,使家屬了解該病的嚴重性,爭取家屬的合作,使病人處于接受治療的最佳狀態,增強治愈信心。

2.4.2 預防和控制顱內壓增高:預防和控制顱內壓增高對治療效果起著關鍵性的作用:絕對臥床休息,取頭高位15°～30°;嚴密監測顱內壓變化:上矢狀竇是腦脊液及血液的回流通道,血栓形成后,兩側大腦靜脈血回流受阻,腦脊液回流障礙,致使顱內壓增高而出現頭痛、嘔吐、視盤水腫。嚴密觀察患者的意識水平、瞳孔反應、運動功能和生命體征的變化,并注意其主訴。當患者出現頭痛加劇,意識從清醒轉嗜睡或昏迷,嘔吐加劇呈噴射狀,脈搏洪大、呼吸深而大、血壓升高,提示有顱內壓增高的可能[5],立即報告醫生,做好搶救準備;避免劇烈咳嗽;保持情緒穩定;保持大、小便通常,為防止大小便不暢引起的顱內高壓,必要時留置導尿,便秘者給予緩瀉劑軟化大便,必要時用開塞露通便等;認真落實控制顱內壓增高措施:應用20%甘露醇和甘油果糖交替脫水降顱壓,甘露醇的點滴速度為8～16 m L/min,保證用藥效果。

2.4.3 加強基礎護理:保持病室安靜,治療、護理盡量集中進行,減少刺激,嚴格臥床休息,加強翻身叩背,多飲水,預防墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發癥的發生。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,限制鈉鹽攝入,＜3 g/d,以防止鈉潴留加重腦水腫。

2.4.5 偏癱肢體的康復護理:早期康復的介入是我們貫穿腦卒中單元理念綜合治療腦卒中的一項重要措施。[6]急性期絕對臥床休息,保持患肢良肢位擺放,病情穩定后,盡早進行肢體康復功能訓練,即肢體的被動、主動運動,如:大、小關節的屈伸、旋轉、內收、外展等活動,30 m in/次,4次/d,防止肌肉萎縮、關節畸形及促進血液循環以防止動靜脈血栓形成。要求手法輕柔且各關節活動幅度須達到功能位,但不能過度牽拉防止病人頭部擺動加重病情。

2.4.6 全腦血管造影的護理

2.4.6.1 術前護理:(1)心理護理:靜脈竇血栓患者一般發病突然,患者對介入溶栓治療缺乏了解,容易出現精神緊張、恐懼心理。因此術前及時仔細了解病人的心理狀況,深入淺出的向患者及其家屬介紹該手術的目的、經過、術中的配合、術后的注意事項等。消除其恐懼、緊張心理,樹立戰勝疾病的信心,使其積極主動配合治療。(2)完成術前各項檢查:凝血四項、血常規、心電圖、肝功能、腎功能等。(3)備皮:備皮時輕柔,避免劃破皮膚,觀察穿刺處皮膚黏膜。(4)留置尿管,術前排尿。(5)術前4～6 h禁食水。(6)術前20 m in建立靜脈通路,以備術中用藥。(7)完成各種敏試,并詳細觀察記錄結果。術前針應用(魯米那、安定等)。(8)監測神志、瞳孔、生命體征,頭痛、頭暈、黑朦、肢體障礙等高顱壓癥狀和皮層損害癥狀,做好詳細記錄。

2.4.6.2 術后護理:(1)心理護理:由于病人對此檢查結果不能接受等,特別注意自身的點滴變化。從而出現煩躁、緊張等有關情緒變化。及時做好病人的心理護理,安慰病人并向其提供有關方面的知識,取得病人的理解與配合以減少術后并發癥的發生。(2)保持病室清潔、安靜、舒適。(3)穿刺部位的觀察與護理:①體位:術后絕對臥床休息,保持下肢伸直、制動。但同時應注意預防壓瘡及下肢靜脈血栓的形成,可將手輕輕置于雙下肢小幅度按摩,避免受壓時間過長,形成壓瘡及下肢靜脈血栓。②觀察:嚴密觀察穿刺部位有無活動性出血、感染,穿刺側肢體遠端細小動脈的搏動情況,肢體膚色(有無皮下淤斑)、膚溫、感覺等情況。若穿刺處出現局部血腫。應立即通知醫生,監測生命體征,加壓壓迫止血。(4)給于心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的監測。嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、有無嘔吐、胸悶、氣短、肢體活動情況及語言功能的變化,及時巡視病房,注意有無腦疝、腦梗死、肺栓塞的發生,嚴格交接班制度。如有異常及時通知醫生處理。

2.4.7 抗凝治療的護理:抗凝過程中,嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,注意有無顱內出血及出血傾向的發生,腦靜脈竇血栓形成抗凝治療的主要并發癥是腦內致命性出血。如患者出現意識障礙及新的神經科體征,應考慮顱內出血的發生。觀察有無皮膚黏膜、牙齦、內臟有無出血傾向,大小便的顏色。并根據醫囑定時采血查凝血機制,以了解抗凝情況進食低脂富含粗纖維素的飲食,保持大便通暢,以減少用力排便,顱壓增高。多飲水,以促進腎毒素和造影劑的排出,減少毒副作用。嚴格按醫囑給藥,觀察藥物效果及藥物不良反應,抗凝藥物使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶,因而可溶解血栓,主要不良反應為出血。在使用過程中需監測凝血情況[7]。給藥的濃度、時間、劑量用微量甭調節,加強巡視,確保管道通暢。

2.5 護理效果評價 提高護理人員的思想素質和認識問題的能力,充分使其將學習的理論知識和實踐護理相結合,積極主動有目的的實施護理,及時解決患者的護理問題,有力的保證了護理質量。通過與患者及其家屬的有效溝通,密切了護患關系,增加了患者對護士的信任度。及時恰當的心理護理,疾病知識健康教育使患者的不良情緒得以及時處理,并使其及時了解相關疾病知識,積極配合治療、護理。通過動態的、連續的、科學的護理,認真的肢體康復功能訓練,患者生命體征平穩,頭痛癥狀消失,肢體功能得以康復,有效的避免了一切并發癥的發生,使患者得到了最大限度的康復。

3 結果

對患者運用護理程序,實施全方位的護理后,患者情緒穩定、樂觀,能積極配合醫療護理,期間出現一次高顱壓、癲發作、肢體肌力下降。經護士及時發現、及時搶救處理后,轉危為安。無腦疝、感染、介入術后等并發癥的發生,肢體肌力恢復正常。

4 討論

護理程序是一個綜合的、動態的、連續的過程,是科學的工作方法。整體護理就是用護理程序這種先進的工作方法解決病人實際問題,真正滿足病人的護理需要,提高護理質量。運用評估、診斷、計劃、實施、評價來解決病人的問題,是護理模式轉變的充分體現[8]。護士通過運用護理程序,增強了工作的責任心,提高了護理質量,有效的增進了治療效果,預防和減少了并發癥的發生。

[1] 李冬梅,邱愛軍.顱內靜脈竇血栓形成(附12例臨床分析)[J].臨床神經病學志,2001,4(6):335.

[2] 武強,嚴華,陳文軍.顱內靜脈竇血栓形成的研究進展[J].卒中與神經疾病,2004,11(5):308-309.

[3] 展淑琴,吳海琴.顱內靜脈竇血栓形成研究進展[J].中國實用內科雜志,2005,25(5):56-57.

[4] 孫玉梅,吳光煜.護理本科生對開設《護理評估》課程教學目標的評價[J].護理研究,2002,16(10):607-608.

[5] 王敏,王海燕,黃鶯.腦立定向手術護理[J].航空航天醫藥,2001,12(4):247.

[6] 陳健,伏春梅,劉堯斌,等.引用卒中單元理念綜合治療腦卒中的療效評價[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2006,4(12):1 058-1 059.

[7] 陳新謙,全有豫,湯光.新編藥物學[M].第15版.北京:人民衛生出版社,2002:525-529.

[8] 彭南海.適應護理程序運用的護理管理模式[J].中華護理雜志,1998,33(12):703-704.